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La sindrome di Horner nei bambini si manifesta spesso con l’anisocoria, che consiste in un’anomalia nella dimensione delle pupille degli occhi, che solitamente dovrebbero essere della stessa dimensione e reagire in modo simile alla luce

Negli ultimi anni, l’uso topico off-label della apraclonidina, agonista α-2 adrenergico, ha trasformato l’approccio diagnostico nei piccoli pazienti con sindrome di Horner, permettendo una conferma rapida della patologia senza ricorrere a indagini invasive. Tuttavia, la sicurezza dell’utilizzo di questa sostanza in età pediatrica rimane un punto critico, in quanto nei bambini molto piccoli sembrano sussistere rischi di effetti collaterali sistemici.

In questo articolo analizzeremo in profondità i benefici, i limiti e le potenziali complicazioni dell’uso di apraclonidina, fornendo un quadro completo per affrontare questa delicata condizione in ambito pediatrico.

Introduzione alla Sindrome di Horner

La sindrome di Horner, nota anche come sindrome di Bernard-Horner, è una disfunzione del sistema nervoso autonomo legata a un’interruzione completa o parziale delle vie simpatiche, responsabili del controllo involontario di diverse funzioni oculari e facciali. L’interruzione di queste vie può avvenire a vari livelli, determinando le manifestazioni cliniche tipiche della sindrome.

Riconoscerla precocemente nei bambini è cruciale perché, a differenza degli adulti, può segnalare patologie anche molto gravi o evolutive.

Sintomi Principali

La sindrome di Horner è una condizione neurologica caratterizzata da una triade di segni clinici oculopalpebrali, che si manifestano unilateralmente:

• Ptosi palpebrale lieve, cioè abbassamento della palpebra superiore, dovuto alla paralisi del muscolo tarsale di Müller, innervato dal sistema simpatico. Poiché questo muscolo contribuisce al mantenimento dell’apertura palpebrale, la sua disfunzione porta a una chiusura parziale dell’occhio.
• Miosi, cioè il restringimento costante della pupilla del lato colpito, a causa della paralisi del muscolo dilatatore dell’iride, anch’esso sotto controllo simpatico. Questa disfunzione porta a una riduzione del diametro pupillare, indipendentemente dalle condizioni di illuminazione.
• Anidrosi: cioè la riduzione o l’assenza di sudorazione sul lato colpito del viso, che si verifica quando la lesione coinvolge le fibre simpatiche che innervano le ghiandole sudoripare. Questo sintomo è più evidente nelle lesioni che si verificano al di sotto della biforcazione carotidea.

Oltre alla triade dei segni clinici classici, a livello oculare possono manifestarsi:

• Enoftalmo apparente: per cui il bulbo oculare può apparire leggermente incavato nell’orbita, dando l’impressione di un occhio più infossato.
• Iperemia congiuntivale: dovuta ad un aumento del flusso sanguigno nella congiuntiva, che determina arrossamento dell’occhio.

Questi segnali rappresentano indicatori rilevanti del funzionamento anomalo del sistema nervoso simpatico. Nei bambini è particolarmente importante considerare anche eventuali cambiamenti nel colore dell’iride (eterocromia) poiché, se il danno simpatico è precoce, l’occhio può svilupparsi con una pigmentazione più chiara.

La tempestività della diagnosi consente di avviare rapidamente accertamenti su cause potenzialmente serie.

Cause e Diagnosi della Sindrome

Le cause della sindrome di Horner nei bambini possono includere:

• traumi alla nascita, spesso associati a lesioni del plesso brachiale
• masse o tumori, come neuroblastomi cervicali o toracici
• interventi chirurgici recenti, soprattutto su collo e torace
• alterazioni vascolari, ad esempio dissezioni carotidee
• cause idiopatiche, più rare ma possibili

Per identificare l’origine del danno vengono utilizzati spesso RMN encefalo/collo/torace, ecografie e altre analisi mirate.

La diagnosi clinica si basa sull’osservazione dei sintomi, ma l’uso di test farmacologici, tra cui la apraclonidina, può offrire una conferma rapida, evitando procedure iniziali più invasive.

Apraclonidina: meccanismo d’azione

L’apraclonidina è un agonista adrenergico con forte attività α2 e debole attività α1, in grado di invertire l’anisocoria tipica della sindrome di Horner. Nei pazienti con sindrome di Horner, i recettori postsinaptici diventano ipersensibili a causa della denervazione simpatica.

Questo porta a un effetto caratteristico:

• nella pupilla normale: si osserva costrizione lieve
• nella pupilla affetta: si osserva una dilatazione marcata

Il risultato è una inversione dell’anisocoria entro 30–60 minuti, che rappresenta un segno diagnostico molto affidabile.

Il test è, quindi, utile non solo per confermare la sindrome, ma anche per distinguere anisocorie fisiologiche da cause patologiche.

Utilizzo nei Bambini con Anisocoria

Nei bambini, soprattutto nei lattanti, l’apraclonidina viene utilizzata off-label, poiché non è ufficialmente approvata per l’uso pediatrico nella diagnostica della sindrome di Horner.

I vantaggi principali includono:

• diagnosi rapida senza necessità immediata di imaging avanzato
• riduzione dello stress per il bambino
• alta affidabilità del test

Tuttavia, i piccoli pazienti, in particolare sotto i due anni d’età, sono molto più sensibili agli effetti sistemici del farmaco, e persino una piccola dose può produrre reazioni indesiderate importanti. Per questo motivo, l’uso deve essere valutato attentamente e accompagnato da un monitoraggio stretto.

Tossicità Sistemica e Effetti Collaterali

La principale preoccupazione riguarda la tossicità sistemica, dovuta all’assorbimento del farmaco attraverso la mucosa nasale e la congiuntiva. Nei neonati e nei bambini piccoli la barriera sistemica è meno efficiente, aumentando il rischio di effetti collaterali significativi.

I sintomi più riportati includono:

• letargia prolungata
• ipotermia
• bradicardia
• ipotensione
• respiro superficiale o rallentato
• sonnolenza marcata e difficoltà a risvegliarsi

Queste reazioni richiedono un intervento medico immediato e spesso l’osservazione ospedaliera.

Dati e Analisi dei Casi Studio

Uno studio clinico su 21 bambini trattati con apraclonidina per confermare la sindrome di Horner ha riportato dati molto rilevanti:

• 81% ha sviluppato letargia significativa
• alcuni casi hanno richiesto osservazione o ricovero
• Per 3 bambini è stato necessaria l’intubazione
• i sintomi sono comparsi entro poche ore dall’applicazione

Queste evidenze dimostrano chiaramente che l’apraclonidina presenta un profilo di rischio elevato nei pazienti pediatrici più vulnerabili.

Prevenzione e Monitoraggio degli Effetti Collaterali

Le strategie per ridurre il rischio includono:

• uso della dose minima efficace
• compressione del punto lacrimale (occlusione puntale) per ridurre l’assorbimento sistemico
• monitoraggio del bambino per almeno 2–3 ore dopo l’applicazione
• istruzioni chiare ai genitori su quali sintomi osservare

Informare accuratamente la famiglia è parte fondamentale del processo: la consapevolezza dei possibili segnali d’allarme può prevenire complicazioni severe.

Raccomandazioni per i Professionisti della Salute

Gli operatori sanitari devono seguire linee guida aggiornate e mantenere una comunicazione attiva con i genitori.

È importante:

• documentare dettagliatamente l’uso del farmaco
• segnalare eventuali reazioni avverse
• valutare alternative diagnostiche quando i rischi superano i benefici
• considerare l’età del bambino come fattore critico

La formazione continua e l’aggiornamento delle competenze cliniche rappresentano strumenti essenziali per migliorare la pratica pediatrica quotidiana.

Conclusioni e Prospettive Future

La sindrome di Horner nei bambini richiede un approccio diagnostico rapido, ma soprattutto sicuro. L’apraclonidina è uno strumento prezioso, ma non privo di rischi importanti. Conoscere i benefici e le potenziali complicazioni permette a medici e genitori di prendere decisioni più informate.

Importanza della Diagnosi Precoce

Una diagnosi tempestiva consente di individuare rapidamente eventuali cause neurologiche o tumorali, intervenire precocemente e prevenire complicazioni. I medici devono, quindi, mantenere un alto livello di sospetto e agire rapidamente quando i segni sono presenti.

Implicazioni per la Pratica Clinica Pediatrica

L’esperienza con l’apraclonidina insegna quanto sia cruciale una gestione attenta del rischio in pediatria. Chi si occupa di bambini deve bilanciare efficacia diagnostica e sicurezza, adottando protocolli adeguati e comunicando in modo trasparente con le famiglie.

Con il progresso degli studi e delle linee guida, emergeranno probabilmente approcci diagnostici più sicuri e specifici, migliorando ulteriormente la cura dei bambini con sindrome di Horner.

• Gish P, Kim I, Kapoor R, Jones SC. Systemic Toxicity With Use of Apraclonidine Ophthalmic Drops in Pediatric Patients. JAMA Ophthalmol. Published online November 06, 2025. doi:10.1001/jamaophthalmol.2025.4243
• Eldib AA, Patil P, Nischal KK, et al. Safety of apraclonidine eye drops in diagnosis of Horner syndrome in an outpatient pediatric ophthalmology clinic. J AAPOS. 2021 Dec;25(6):336.e1-336.e4. doi: 10.1016/j.jaapos.2021.07.011.