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Reazioni oculari avverse associate ai fluorochinoloni: implicazioni per l’uso intracamerale

I fluorochinoloni orali sono tra le classi di antibiotici più comunemente prescritte, in quanto indicati per il trattamento di molteplici condizioni, tra cui infezioni intra-addominali, polmonite acquisita in comunità, infezioni batteriche della pelle, esacerbazioni batteriche acute di bronchite cronica, tubercolosi attiva e, a livello oftalmico, congiuntivite.

Tuttavia, già da diversi anni, sono noti alcuni effetti avversi associati all’uso sistemico dei fluorochinoloni, che  includono reazioni avverse gravi a carico del sistema muscoloscheletrico (tendinite, rottura del tendine, mialgia, debolezza muscolare, artralgia, gonfiore articolare e disturbi della deambulazione) e del sistema nervoso periferico e centrale (neuropatia periferica, insonnia, depressione, affaticamento e disturbi della memoria), oltre che compromissione della vista, dell’udito, dell’olfatto e del gusto. 

Fluorochinoloni e rischio di uveite

In un rapporto del 2004 sulla moxifloxacina (un fluorochinolone di terza generazione ad ampio spettro, con elevata biodisponibilità, approvato nel 1999 dall’FDA), è stata segnalata tra gli effetti avversi dei fluorochinoloni anche l’uveite, poi confermata come effetto collaterale anche in studi successivi.   

Una review dei casi clinici provenienti da registri completi, inclusi quelli dell’Organizzazione mondiale della sanità e della Food and Drug Administration statunitense, ha rilevato 40 casi di uveite secondaria alla somministrazione di fluorochinoloni, di cui 25 attribuiti alla tomoxifloxacina.

Diversi case report hanno poi evidenziato l’associazione dell’uso di fluorochinoloni all’uveite, in particolare con riferimento all’uso di moxifloxacina orale. L’uveite, spesso, si verifica in seguito alla prima somministrazione e, probabilmente, il meccanismo di tossicità è determinato da effetti tossici diretti sull’iride e sul corpo ciliare.

Sono state, inoltre, descritte altre reazioni avverse oculari, insorte in seguito alla terapia sistemica con fluorochinoloni, tra cui la depigmentazione bilaterale acuta dell’iride (BADI, una condizione dell’occhio segnalata anche in seguito all’infezione da COVID-19) e la transilluminazione bilaterale acuta dell’iride (BAIT).

Restrizioni e precauzioni d’uso introdotte dall’AIFA per la prescrizione di antibiotici fluorochinolonici

Nonostante esista ancora una mancanza di consenso sull’eziologia degli effetti avversi dei fluorochinoloni, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in collaborazione con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), con una nota dell’aprile 2019, in seguito a una rivalutazione dei benefici e dei rischi di tutti gli antibiotici chinolonici e fluorochinolonici, ha deciso di ritirare i medicinali contenenti cinoxacina, flumechina, acido nalidixico e acido pipemidico dal commercio.

Inoltre, nella nota, l’AIFA raccomanda di non prescrivere più i fluorochinoloni per il trattamento di infezioni non gravi o autolimitanti e di prescriverli con particolare prudenza nei pazienti più anziani. 

L’AIFA consiglia anche di interrompere immediatamente l’uso di antibiotici fluorochinolonici ai primi segni di reazioni avverse e di non prescriverli in concomitanza con corticosteroidi, in quanto la co-somministrazione potrebbe esacerbare la tendinite o la rottura dei tendini indotta da fluorochinoloni. 

Nuove evidenze di effetti avversi per l’uso intracamerale dei fluorochinoloni

L’uso intracamerale off-label della moxifloxacina (ICM), un fluorochinolone, è frequente nella profilassi dell’endoftalmite post-operatoria, poiché in diversi studi ha dimostrato efficacia nel ridurre questa complicanza nella chirurgia della cataratta.

Tuttavia, alcuni studi recenti, sembrano suggerire che la moxifloxacina possa essere tossica per i melanociti dell’iride e per le cellule vascolari retiniche. Sono, infatti, state segnalate forme unilaterali di BADI e BAIT a seguito dell’uso oftalmico intracamerale di questo fluorochinolone. 

I pazienti colpiti, presentavano fotofobia e perdita di accomodazione, che possono essere irreversibili e causare disabilità visiva. Sono state osservate anche pupille atoniche, sinechie, pressione intraoculare elevata, cataratta e glaucoma, che in alcuni casi hanno richiesto l’intervento chirurgico.

Anche se al momento non sono ancora disponibili dati certi sul nesso causale  tra questi effetti avversi e l’uso intracamerale di moxifloxacina è necessario rivalutare i rischi e i benefici del futuro utilizzo dell’ICM, finché questi meccanismi non saranno chiariti, anche alla luce delle precedenti osservazioni sull’uso dei fluorochinoloni. Inoltre, sono presenti alternative efficaci e sicure nel controllo dell’infiammazione post-operatoria dopo un intervento chirurgico di cataratta, come l’uso delle combinazioni aminoglucosidi/desametasone, che rappresentano il “gold standard” della terapia.

Bibliografia
  1. Hinkle DM. Re-assessing Evidence for Adverse Ocular Reactions Associated with Fluoroquinolones: Implications for Intracameral Use. Ocul Immunol Inflamm. 2022 Jan 2;30(1):208-209.
  2. Eadie B, Etminan M, Mikelberg FS. Risk for uveitis with oral moxifloxacin: a comparative safety study. JAMA Ophthalmol. 2015 Jan;133(1):81-4.
  3. Nota AIFA 08/04/2019
  4. allegato-1_opuscolo_per_pazienti_22.06.2020 allegato-2_guida_per_operatori_sanitari_22.06.2020
  5. allegato-2_guida_per_operatori_sanitari_22.06.2020
  6. Caporossi A, Alessio G, Fasce F, Marchini G, Rapisarda A, Papa V. Short-Term Use of Dexamethasone/Netilmicin Fixed Combination in Controlling Ocular Inflammation After Uncomplicated Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2021 Jun 30;15:2847-2854. 
  7. Arora, Atul,. Commentary: COVID-19-related bilateral acute depigmentation of iris with ocular hypertension. Indian Journal of Ophthalmology: August 2022 – Volume 70 – Issue 8 – p 3140