Clamidia oculare e terapia antibiotica

Pubblicato il

mercoledì, 17 Ottobre 2018

Argomento

Oculistica Pediatrica e Vizi di Rifrazione

L’infezione da Chlamydia trachomatis viene stabilizzata, ma non eradicata da trattamenti antibiotici reiterati

I tassi di clamidia oculare tra i bambini che vivono nelle aree iper-endemiche dell’Africa possono essere stabilizzati con somministrazioni di massa, annuali o biennali, di azitromicina, tuttavia in base ai risultati di una ricerca pubblicata su PLoS Medicine, questo approccio non riesce a conseguire l’obiettivo della eradicazione completa della malattia.

Congiuntivite da Chlamydia trachomatis

La Chlamydia trachomatis è la causa più comune di congiuntivite neonatale infettiva, rappresentando tra il 2% e il 40% dei casi.

Il tracoma costituisce la principale causa di cecità nelle aree in cui l’infezione è iper-endemica, concentrate in Africa e soprattutto nel Nord dell’Etiopia.

La Clamidia è l’infezione batterica a trasmissione sessuale più comune al mondo. L’incidenza globale stimata dell’infezione è di circa 131 milioni di nuovi casi all’anno.

Sebbene l’infezione da Chlamydia trachomatis colpisca tipicamente gli adulti sessualmente attivi, può essere trasmessa ai neonati dalla madre infetta durante il parto.

Circa il 30-50% dei bambini nati da una madre con Clamidia attiva svilupperà congiuntivite neonatale.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis è un batterio gram-negativo, parassita intracellulare obbligato appartenente alla famiglia delle Chlamydiacee.

Questo microrganismo è caratterizzato da due stadi cellulari che si alternano durante il ciclo di sviluppo: il corpo elementare, che ha dimensioni 200-300 nm, incapace di riprodursi, ma in grado di sopravvivere al di fuori della cellula ospite, e il corpo reticolare, che raggiunge le dimensioni di 1000 nm, in grado di riprodursi, ma che è privo di capacità di infettare. Il corpo reticolare si moltiplica all’interno della cellula infetta, e subisce quindi un processo di riorganizzazione che lo trasforma in corpo elementare, che fuoriesce dalla cellula infetta a seguito di un processo di esocitosi. Questo significa che il meccanismo di patogenesi legato a C. trachomatis è indiretto: la risposta immunitaria che si scatena a livello locale induce infiammazione locale con conseguente sostituzione del tessuto epiteliale con tessuto fibrotico. La trasmissione, pertanto, avviene attraverso il corpo elementare, per contagio interumano, sia per via sessuale sia per via materno-fetale.

Congiuntivite da Chlamydia trachomatis

La congiuntivite neonatale causata da Chlamydia trachomatis è un’infezione acuta della congiuntiva caratterizzata da eritema, gonfiore ed edema delle palpebre e della congiuntiva palpebrale e da secrezione oculare purulenta. In genere si verifica 5-14 giorni dopo il parto.

Sebbene sia generalmente una malattia lieve, se non viene tempestivamente trattata, possono verificarsi delle complicanze, come cicatrici della cornea o della congiuntiva.

Inoltre, fino al 20% dei neonati esposti a Clamidia durante il parto può sviluppare polmonite e in circa il 50% di essi si riscontra evidenza di una precedente congiuntivite.

Approcci terapeutici

Per il trattamento dei neonati con congiuntivite da Chlamydia trachomatis, le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per le malattie sessualmente trasmissibili consigliano di utilizzare azitromicina in formulazione orale, 20mg/kg/giorno, una dose al giorno per 3 giorni.

L’azitromicina è preferita rispetto all’eritromicina a causa del potenziale rischio di eventi avversi gravi (come la stenosi pilorica) nei neonati trattati con l’eritromicina.

Profilassi per la prevenzione della congiuntivite neonatale

A causa delle potenziali complicanze legate all’oftalmia neonatale, molti paesi hanno implementato una profilassi di routine o un trattamento preventivo per le congiuntiviti neonatali.

Gli agenti attualmente utilizzati nella prevenzione dell’oftalmia neonatale comprendono1:

nitrato d’argento all’1% per uso topico
targesina (un composto di argento e proteine)
tetraciclina all’1%
antibiotici macrolidi topici, compresa l’eritromicina allo 0,5% o l’azitromicina
aminoglicosidi topici, comprese gentamicina e tobramicina
cloramfenicolo
fluorochinoloni, compresa la ciprofloxacina
iodopovidone all’1,25% o 2,5%
acido fusidico

Lo screening neonatale

Diversi Paesi ad alto reddito hanno abbandonato la profilassi oculare dei neonati e l’hanno sostituita con lo screening prenatale di routine e il trattamento delle madri con un’infezione a trasmissione sessuale, con una conseguente diminuzione dell’incidenza di infezioni neonatali da Clamidia e Gonorrea.

Le linee guida dell’OMS per le malattie sessualmente trasmissibili raccomandano, comunque, per tutti i neonati, la profilassi oculare topica per la prevenzione della congiuntivite neonatale gonococcica e da Clamidia, tenendo conto anche dei sintomi della congiuntivite.

Linee guida OMS

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) raccomanda che i casi individuali o sporadici di infiammazione tracomatosa-follicolare siano trattati per via topica. L’OMS raccomanda anche un trattamento topico per l’infiammazione tracomatosa intensa, ma tale trattamento sistemico dev’essere considerato. Le sole cicatrici tracomatose non richiedono il trattamento, fino a quando non progrediscono e causano una trichiasi tracomatosa.

Trattamento sistemico

Per il trattamento sistemico, una singola dose orale di azitromicina 20 mg/kg (massimo 1 g) è efficace dal 78 al 95%. Come ulteriore beneficio, l’uso di azitromicina per via orale è stato associato a una significativa riduzione della mortalità infantile complessiva. Le alternative comprendono l’eritromicina 500 mg 2 volte/die per 14 giorni o la doxiciclina 100 mg 2 volte/die per 10 giorni (da non utilizzare in donne in gravidanza o in allattamento o in bambini di età inferiore agli 8 anni).

Trattamento topico

Per il trattamento topico, si può utilizzare una pomata di tetraciclina 1% su entrambi gli occhi 2 volte/die per 6 settimane.

Trattamento chirurgico

L’OMS raccomanda la chirurgia delle palpebre per la trichiasi tracomatosa. Se l’opacità corneale è progredita fino alla cornea centrale, si considera lo stadio della cecità irreversibile non trattabile. Nelle nazioni ricche di risorse un trapianto di cornea può ripristinare la vista. La procedura è complessa, e la necessità di una frequente e intensa assistenza dopo il trattamento, per prevenire il rigetto e l’infezione, rende il trapianto di cornea poco pratico per molti pazienti nella maggior parte delle nazioni con risorse limitate.

Round multipli di terapia antibiotica

In merito ai round multipli di terapia antibiotica sono insorti dei dubbi in merito alla loro effettiva efficacia, poi confermati dai risultati dello studio del team della Università della California di San Francisco, guidato dal Prof. Jeremy D. Keenan.

Lo studio sulla terapia per la Clamidia

Lo studio della durata di 7 anni ha sottoposto ad osservazione 48 comunità, per un totale di 3.938 bambini, di età compresa tra 0 e 9 anni, e prevedeva 4 cicli annuali di trattamento con azitromicina a cui seguiva la randomizzazione per la continuazione o la sospensione del trattamento. In un campione selezionato di bambini, a 36 mesi dal baseline, risultava che nelle comunità che avevano continuato a ricevere il trattamento, malgrado i 7 anni di trattamenti annuali, l’infezione non era eradicata, ma presentava una prevalenza del 6,6%. Il dato era, tuttavia, significativamente inferiore rispetto alle comunità in cui l’azitromicina era stata sospesa, che raggiungevano una prevalenza del 14,7%. In nessuna delle due branche dello studio è stata raggiunta la soglia <5% TF, stabilita come livello di sospensione.

Il Prof. Keenan ha, quindi, tratto le conclusioni che “Le comunità in cui le somministrazioni di massa annuali o biennali di azitromicina venivano proseguite si registrava la stabilizzazione dell’infezione e della malattia clinica, suggerendo che i soli antibiotici non sono sufficienti all’eradicazione totale dell’infezione nelle aree iper-endemiche. Tuttavia proseguire con la distribuzione di massa di azitromicina dopo 3-5 anni è decisamente meglio per mantenere bassi i livelli di clamidia oculare, piuttosto che discontinuare il trattamento”.