Glaucoma negli adulti: screening, diagnosi e gestione

Il glaucoma è una delle prime cause di cecità permanente nel mondo. Insorge più spesso nelle persone anziane ed è stato stimato che, in tutto il mondo, oltre 60 milioni di persone soffrano di neuropatia ottica dovuta al glaucoma. Si tratta di una patologia caratterizzata dalla perdita acquisita di cellule gangliari retiniche e assoni all’interno del nervo ottico, con perdita progressiva della vista.

Forme di glaucoma

Esistono quattro diverse forme di glaucoma dell’adulto: glaucoma primario ad angolo aperto e ad angolo chiuso e glaucoma secondario ad angolo aperto e ad angolo chiuso, tra le quali la principale differenza è dovuta al grado di apertura dell’angolo della camera anteriore, che influisce sul deflusso dell’umore acqueo e quindi sulla pressione intraoculare. In tutti i tipi di glaucoma, l’età rappresenta un importante fattore di rischio per la perdita di cellule gangliari retiniche. Altri fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma includono la storia familiare (ad esempio, un parente di primo grado affetto dalla patologia); condizioni mediche come diabete, ipertensione, malattie cardiache, traumi oculari, la presenza di una cornea più sottile del normale, storia di distacco della retina, tumori o infiammazioni agli occhi e uso di corticosteroidi per periodi di tempo prolungati.

Nel caso di pazienti con glaucoma ad angolo aperto (POAG) la malattia è spesso asintomatica fino a quando il danno al nervo ottico non diventa grave e, quindi, sintomatico, a meno che non siano presenti sintomi precoci che consentano una diagnosi precoce nel corso di un esame oculistico di routine. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso, al contrario, può svilupparsi improvvisamente e provocare un più rapido declino della vista, con associato edema corneale, dolore oculare, mal di testa, nausea ed emesi. Il glaucoma secondario, invece, è solitamente correlato a una precedente lesione oculare o a uno stato patologico, caratterizzato da un’elevata pressione intraoculare (IOP) e da una neuropatia ottica correlata. Una particolare forma di glaucoma è quello a pressione normale o a bassa tensione, in cui i pazienti hanno lo stesso schema di perdita della vista del POAG, ma presentano una pressione intraoculare normale.

Sebbene ci siano glaucomi congeniti, infantili, dell’età dello sviluppo e una variante giovanile di POAG, i tipi di glaucoma menzionati si verificano tipicamente nelle persone di età superiore ai 40 anni. L’insorgenza della malattia  è generalmente correlata all’aumento della pressione intraoculare, sebbene non sia stato dimostrato un rapporto diretto di causa ed effetto.

Attualmente, il glaucoma non può essere prevenuto o curato, ma la sua progressione può essere controllata per prevenire l’ulteriore perdita della vista attraverso l’uso di farmaci, il trattamento laser o interventi chirurgici.

glaucoma negli adulti

Screening, diagnosi e monitoraggio del glaucoma

Al momento, non esiste un test che rappresenti il “gold standard” per la diagnosi del glaucoma, per cui gli specialisti devono saper riconoscere l’aspetto caratteristico del nervo ottico, i fattori di rischio e confrontare i risultati degli esami specifici, per stabilire una corretta diagnosi e stadiazione della patologia. La valutazione clinica si basa, quindi, su diversi tipi di test diagnostici: esame del fondo dell’occhio, esame del campo visivo, tonometria, tomografia a coerenza ottica e gonioscopia. Altri test utili includono la misurazione dell’acuità visiva per valutare la compromissione della vista, la pachimetria per valutare lo spessore corneale e le scansioni retiniche per monitorare i cambiamenti progressivi nello strato delle fibre nervose retiniche.

L’American Academy of Ophthalmology raccomanda esami oculistici completi di routine per i pazienti a rischio di glaucoma, con una frequenza determinata su base individuale, considerando l’età, i fattori di rischio, la razza e la storia familiare. Per monitorare la progressione della malattia sono utili l’esame del campo visivo e la mappatura della retina.

Opzioni di trattamento

La gestione del glaucoma dipende dal tipo diagnosticato e dalla gravità con cui si presenta. Tuttavia, al momento, non esiste un trattamento che possa invertire la perdita della vista che si è già verificata, ma è possibile prevenire ulteriori danni.

Il glaucoma ad angolo aperto viene generalmente gestito, almeno inizialmente, con farmaci per abbassare la pressione oculare, come gli analoghi delle prostaglandine. In alcuni casi, anche la trabeculoplastica laser viene utilizzata come opzione di trattamento primario. Se la gestione farmacologica non riesce a conseguire un successo terapeutico, per stabilire un migliore controllo della IOP possono essere usate procedure come la trabeculoplastica laser, la trabeculectomia, l’inserimento di una valvola di drenaggio/shunt o il trattamento laser del corpo ciliare, per ridurre la produzione di umore acqueo. La chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS) è un’altra opzione per coloro che hanno un glaucoma di grado lieve-moderato, con un profilo di sicurezza favorevole e tempi di recupero rapidi.

Anche il glaucoma a tensione normale può essere gestito con farmaci per abbassare la pressione intraoculare, ma, al contempo, è necessario trattare qualsiasi altra possibile condizione medica sottostante.

Nel caso di glaucoma ad angolo chiuso è necessario agire con urgenza, perché la pressione intraoculare raggiunta può essere così elevata da causare danni al nervo ottico. I pazienti devono assumere farmaci per ridurre la pressione oculare il più rapidamente possibile, ma di solito è necessario anche il ricorso a una procedura laser chiamata iridotomia periferica. Una volta che la crisi acuta è stata risolta, i pazienti sono ad alto rischio di avere un attacco nell’occhio controlaterale e, pertanto, dovrebbero essere presi in considerazione per la gonioscopia e l’iridotomia profilattica nell’altro occhio.

Infine, nella gestione del glaucoma secondario deve essere individuata e trattata, in prima istanza, la causa sottostante, con la possibile aggiunta di farmaci per abbassare la pressione intraoculare.

Educare il paziente

Il glaucoma è una malattia cronica grave, che può causare la perdita permanente della vista, se non trattata adeguatamente. Per questo, è necessario che venga gestita al meglio. Affinché questo avvenga è fondamentale anche la collaborazione del paziente, che dovrebbe essere educato all’importanza della compliance ai farmaci e alla necessità di un follow-up regolare da parte dell’oftalmologo.

Visite oculistiche regolari e aderenza ai farmaci, infatti, sono vitali per rallentare la progressione della malattia. Poiché il glaucoma ha una componente ereditaria, è molto importante educare alla prevenzione anche i membri della famiglia dei pazienti glaucomatosi, in quanto potrebbero essere maggiormente a rischio di sviluppare il glaucoma e potrebbe essere necessario che si sottopongano a screening oculistici regolari ai fini di una diagnosi precoce.

Dr. Carmelo Chines
Direttore responsabile

Bibliografia

Dietze J, Blair K, Havens SJ. Glaucoma. 2022 Jan 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30855805.