interviste

La microincisione: lo standard attuale nella chirurgia della cataratta

Lo sviluppo della microincisione costituisce senza dubbio una delle frontiere più importanti per il progresso della chirurgia della cataratta.
Per capirne i vantaggi e le prospettive di perfezionamento abbiamo intervistato uno dei massimi esperti del settore: il dott. Roberto Bellucci, Direttore dell’Oculistica Ospedaliera dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.

Bellucci CVChe cosa è la Microincisione nella chirurgia della cataratta?
MICS sta per Micro Incision Cataract Surgery, una tecnica che prevede di rimuovere la cataratta attraverso una incisione di 2 mm o inferiore.
Il termine fu coniato dal collega spagnolo Jorge Alio, e si è poi diffuso in tutto il mondo. In origine erano due le tecniche di MICS, considerate alternative: la tecnica biassiale separava l’irrigazione dalla aspirazione e impiegava punte faco standard da 1,1 mm, mentre la tecnica coassiale usava punte faco e sleeve ridotti. In seguito ci si è resi conto che le due tecniche sono troppo diverse per essere accomunate sotto la stessa etichetta, per cui al momento si intende comunemente per MICS solo la tecnica coassiale.

Quali attrezzature richiede?
Inizialmente introdotta per ridurre le dimensioni dell’incisione, la tecnica MICS ha avuto talmente tanti sviluppi da essere ormai considerata a sé stante, e le attrezzature si sono rapidamente adeguate alle nuove condizioni chirurgiche.
• La punta faco ha dimensioni ridotte, con lume interno di 0,5 mm di diametro. Una punta simile deve avere forma a tromba (“flared”) e avere un taglio angolato per affrontare le masse con una superficie la più ampia possibile. Infatti la pressione (e anche la depressione o suzione) è la forza moltiplicata la superficie ed aumenta con essa. Una punta piccola però tende ad intasarsi, ed allora occorre aumentare molto la forza di suzione (il “vuoto”). Inoltre la sottigliezza del metallo la rende meno durevole, e per questo esistono punte addirittura monouso. Il corpo sottile della punta favorisce l’irrigazione.
 Lo sleeve è pure ridotto e la sua fragilità consiglia l’impiego monouso. Lo sleeve inoltre irriga solo sui lati a causa della forma della punta faco, riducendo la tendenza a respingere le masse.
 La linea di aspirazione deve avere una rigidità di volume assoluta, ottenuta mediante tubi piccoli e corti che riducono l’effetto “surge”, l’extra aspirazione che si sviluppa alla disocclusione e che tende a collassare la camera. In alcuni sistemi le masse catarattose vengono trattenute da un filtro situato nei pressi del manipolo, evitando che masse catarattose che si idratano lungo la linea finiscano con l’intasarla.
La pompa faco deve avere una isteresi ridottissima, per rispondere immediatamente ai comandi del chirurgo evitando il collasso della camera.
 Il venting deve essere efficientissimo, e lo è veramente nelle nuove macchine.
Le lenti intraoculari devono essere pensate per la MICS. In particolare sono ottime le lenti acriliche idrofile di nuova generazione, che possono essere iniettate attraverso incisioni di 1,8 mm e inferiori. La “compressione” che ricevono nel cartridge fa spremere loro un poco di acqua, che viene poi subito riacquistata dopo l’impianto.
Quando questi elementi sono ottimizzati l’equilibrio della fluidica si setta a livelli di irrigazione e di aspirazione più bassi di quelli della faco tradizionale, e la pressione in camera anteriore durante l’intervento non sale ai livelli cui eravamo abituati. La mia bottiglia non è mai sopra i 60 cm di altezza, e la camera non collassa mai: il ridotto lume di aspirazione consente solo un ridotto flusso, mentre le depressioni rimangono elevate al di sopra del consueto.

Perché è migliore della faco normale?
La MICS è sempre migliore della faco normale. Le incisioni sono più piccole ed alterano meno la cornea; la fluidica intraoperatoria è migliore e più sicura, con ridotte pressioni in camera anteriore e minori collassi; la rimozione della cataratta più rapida e progressiva; le complicanze intraoperatorie minori; il postoperatorio più agevole e soddisfacente. Credo però che la stabilità della camera anteriore con le ridotte complicanze da collasso siano il vantaggio più importante della MICS. Per me MICS non significa piccola incisione, ma un modo migliore e più sicuro di operare la cataratta.

Fig. 1: Modificazioni della fluidica di aspirazione con la MICS. Con pompa a vuoto il flusso si riduce a parità di vuoto ed il sistema si equilibra a condizioni meno estreme. Con pompa peristaltica la riduzione del flusso riduce il surge alla disocclusione della pompa. Alla punta faco si sviluppa un vuoto anche in assenza di occlusione, che aiuta la rimozione delle masse.

Fig. 1: Modificazioni della fluidica di aspirazione con la MICS. Con pompa a vuoto il flusso si riduce a parità di vuoto ed il sistema si equilibra a condizioni meno estreme. Con pompa peristaltica la riduzione del flusso riduce il surge alla disocclusione della pompa. Alla punta faco si sviluppa un vuoto anche in assenza di occlusione, che aiuta la rimozione delle masse.

Perché non è ancora universalmente diffusa?
Una serie di motivi ostacolano la diffusione della MICS, e vanno dalla tendenza tradizionalista di molti di noi chirurghi ai costi aumentati, dalla scarsa consapevolezza dei vantaggi alla apparente bontà delle tecniche tradizionali.
Io stesso sono passato alla MICS per curiosità più che per convinzione, l’entusiasmo è venuto man mano che mi rendevo conto degli enormi vantaggi della MICS.
Pensiamo solo all’insegnamento: abbiamo avuto uno specializzando che nel primo anno di specialità ha iniziato ad operare con la MICS, la tecnica migliore per insegnare ed imparare.

Quali saranno i prossimi sviluppi?
Tecnica faco e tecnica delle lenti giocano a tennis da 30 anni, rimbalzandosi la palla. Credo sia ora il turno delle lenti, e si vedono sempre nuovi prodotti ormai tutti disegnati per la MICS. Ad esempio la nuova gamma di lenti Mini di Sifi MedTech è ottima sotto questo profilo, un vero passo avanti dell’industria e tecnologia Italiana.

Conclusione: dobbiamo abbandonare le tecniche classiche?
Ma le abbiamo già abbandonate!
Solo la MICS è disponibile nell’Ospedale di Verona, non abbiamo più punte da 1,1 mm, e non le rimpiangiamo di certo!
I tempi chirurgici non si sono allungati (sempre 20-22 interventi per giorno, mentre l’altra sala fa retina, cornea e glaucoma), le complicanze si sono ridotte, la soddisfazione dei pazienti è aumentata.

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Pubblicato il
lunedì, 23 marzo 2015
Argomento
Area Chirurgica