La gravidanza implica una serie di cambiamenti fisiologici essenziali per supportare e proteggere il feto e preparare la donna al parto, questi cambiamenti possono coinvolgere tutti gli organi, compreso l’occhio. I cambiamenti che si verificano in gravidanza sono comunemente transitori, ma occasionalmente possono essere permanenti.
In generale, l’effetto della gravidanza sul sistema oculare può essere distinto in cambiamenti fisiologici e cambiamenti patologici. I cambiamenti patologici possono essere ulteriormente suddivisi in: patologie oculari già presenti prima della gravidanza e che si modificano e complicanze oculari di malattie sistemiche proprie della gravidanza.
Cambiamenti fisiologici degli occhi in gravidanza
Il cambiamento fisiologico oculare più frequente durate la gestazione è l’aumento della pigmentazione intorno agli occhi. La colorazione bruna del viso si determina in questo periodo è definita anche maschera gravidica, cloasma o melasma, ed è causata dall’aumento dei livelli di estrogeni, progesterone e ormone melanotropo (ormone stimolante il melanocita).
Altra condizione riscontrata frequentemente è la ptosi, in cui una o entrambe le palpebre superiori sono abbassate rispetto alla norma. La ptosi si verifica in gravidanza generalmente in forma unilaterale ed è probabilmente determinata dalla ritenzione idrica e dai cambiamenti ormonali. Durante la gestazione può anche verificarsi una diminuzione dei capillari congiuntivali ed un aumento della granularità nelle venule congiuntivali.
La gravidanza può anche influenzare la fisiologia del film lacrimale, con conseguente sindrome dell’occhio secco. Le cause di ciò possono essere individuate in una accresciuta reazione immunitaria delle cellule del canale lacrimale ed nella distruzione diretta delle cellule acinari da parte della prolattina, del fattore di crescita trasformante beta 1 (TGF-?1) e del fattore di crescita dell’epidermide (EGF). La secchezza oculare può essere, inoltre, ulteriormente aumentata dalla disidratazione dovuta alla nausea e al vomito.
Durante la gravidanza si può assistere, soprattutto nel periodo finale, anche ad una riduzione della sensibilità della cornea. Possono verificarsi, infatti: alterazioni nella curvatura corneale, cambiamenti correlati all’edema nell’ispessimento della cornea e nell’indice di rifrazione. I cambiamenti nella cornea e nel sistema lacrimale possono portare anche ad intolleranza alle lenti a contatto. L’aumento, inoltre, della curvatura del cristallino può causare uno shift miopico temporaneo, questa, come le condizioni descritte precedentemente, si risolve generalmente in maniera spontanea dopo il parto o dopo l’allattamento.
Un importante dato riportato da numerosi lavori scientifici mostra che durante la gestazione la pressione intraoculare (IOP) diminuisce del 19,6% nelle donne con IOP normale e del 24,4% in quelle che soffrono di ipertensione oculare. Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare questa riduzione della IOP, tra cui un aumento del deflusso acquoso, una riduzione della pressione venosa episclerale dovuta alla diminuzione della resistenza vascolare sistemica, una ridotta rigidità sclerale a seguito di una maggiore elasticità dei tessuti, e l’acidosi generale propria del periodo di gestazione.
Lavori contrastanti, infine, riportano cambiamenti nel campo visivo. I difetti evidenziati includono la contrazione concentrica e bitemporale, emianopsia omonima e scotoma centrale ed il meccanismo proposto per spiegare l’instaurarsi di questi difetti visivi si basa sull’aumento delle dimensioni della ghiandola pituitaria che comporterebbe una sua relazione anatomica anormale con il chiasma ottico.
Cambiamenti patologici degli occhi in gravidanza
Patologie oculari già presenti che si modificano in gravidanza
Retinopatia diabetica (RD)
Il numero di donne con diabete in gravidanza è in aumento a causa, in parte, della crescente obesità delle donne in età fertile. La retinopatia diabetica (RD) è la condizione oculare più comunemente influenzata dallo stato di gravidanza e durante questo periodo si assiste ad un aumentato rischio di sviluppo e progressione della patologia.
Diversi studi scientifici hanno dimostrato che fino al 50% delle retinopatie non proliferative può peggiorare all’inizio della gravidanza, migliorando poi nella maggior parte dei casi entro il terzo trimestre e/o post-parto. I fattori che influenzano la progressione di RD sono la durata del diabete, il grado di retinopatia al momento del concepimento, i livelli glicemici e la coesistenza di una malattia vascolare. Il diabete gestazionale, invece, rappresenta un rischio molto basso per lo sviluppo della retinopatia.
È importante sottolineare che lo stato di salute oculare della donna diabetica dovrebbe essere valutato e stabilizzato prima della gravidanza, ed il controllo glicemico dovrebbe essere mantenuto in modo rigoroso. Sarebbe consigliabile, inoltre, effettuare un esame completo dell’occhio almeno ogni trimestre ed entro tre mesi dopo il parto.
Glaucoma
Le donne con glaucoma preesistente possono mostrare in gravidanza dei miglioramenti, è comunque importante consultare l’oftalmologo all’inizio della gestazione in modo che il glaucoma possa essere attentamente monitorato e tutte le opzioni di trattamento discusse con la paziente.
Complicanze oculari di malattie sistemiche
Preeclampsia ed Eclampsia
La preeclampsia, o gestosi, può insorgere dopo la ventesima settimana di gravidanza ed è caratterizzata dalla presenza di uno o più segni clinici quali edema, proteinuria o ipertensione. L’eclampsia è, invece, la più temibile complicanza della preeclampsia, ed è caratterizzata da convulsioni, confusione mentale, mal di testa, nausea e vomito, e può anche causare gravi sofferenze al feto.
Disturbi visivi, tra cui scotoma, diplopia, abbassamento della vista e fotopsia sono stati riportati nel 25% delle donne con grave preeclampsia e nel 50% delle donne con eclampsia.
I cambiamenti nella retinopatia correlata alla preeclampsia sono simili a quelli della retinopatia ipertensiva, il riscontro più comune è la restrizione arteriolare retinica, che di solito è focale ma può anche essere generalizzata. Altre modifiche includono l’emorragia retinica, l’edema, l’essudato, gli infarti di fibre nervose e l’emorragia intravitreale secondaria alla neovascolarizzazione.
Esiste una correlazione positiva tra la gravità della preeclampsia e il grado di retinopatia, quest’ultima comunque, generalmente, si risolve contestualmente alla prima. I casi di retinopatia per preeclampsia possono essere più gravi se vi è copresenza di diabete, ipertensione cronica e malattie renali.
Sindrome di Sheehan
La sindrome di Sheehan o aplopessia ipofisaria, è una condizione caratterizzata dall’allargamento della ghiandola pituitaria a causa di infarto o emorragia improvvisa negli adenomi ipofisari. La gravidanza è uno dei fattori di rischio per questa condizione che può verificarsi a causa di una grave emorragia post-parto. Questa sindrome è considerata potenzialmente minacciosa per la vista, può infatti causare perdita della vista (52%), del campo visivo (64%) e/o oftalmoplegia.
Morbo di Graves
La malattia di Graves è la causa più comune (85%) di ipertiroidismo durante la gravidanza; nel primo trimestre si può assistere ad una esacerbazione della malattia che tende a migliorare nel secondo e terzo trimestre. È molto importante monitorare attentamente il periodo post-parto, in quanto sono stati segnalate spesso improvvise ricomparse della patologia. Il trattamento delle donne in gravidanza con malattia di Graves dovrebbe essere multidisciplinare e coinvolgere un ostetrico per la gestione delle condizioni mediche materne, ma anche un endocrinologo per controllare l’ipertiroidismo e un oftalmologo per gestire le complicanze oculari. Le ripercussioni della malattia di Graves sugli occhi, infatti, sono comuni ed includono: sguardo fisso, ritardo nella discesa delle palpebre, proptosi e paralisi muscolare extra oculare.
Uveiti
Gli effetti immunosoppressivi e gli elevati livelli di steroidi presenti nelle donne in gravidanza possono causare un miglioramento dell’uveite soprattutto a metà della gestazione, anche se esiste un rischio di esacerbazione post-parto. La gestione delle pazienti con uveite in gravidanza, quindi, può prevedere una diminuzione nella somministrazione dei farmaci per uveite durante la gestazione, così da ridurre al minimo gli effetti collaterali sul feto, e dopo il parto un follow-up intensificato per controllare le eventuali ricadute.
Bibliografia:
– Khawla Abu Samra. Oman J Ophthalmol. 2013 May-Aug; 6(2): 87–91
– Nursal Melda Yenerel and Raciha Beril Küçümen. Turk J Ophthalmol. 2015 Oct; 45(5): 213–219.
– Sushma Sharma, et al. The Obstetrician & Gynaecologist. Volume 8, Issue 3, Version of Record online: 24 JAN 2011.
Dr. Carmelo Chines
Direttore responsabile