interviste

Esperienza e conoscenza nella chirurgia della cataratta con IOL toriche

Un’appropriata valutazione dei complessi problemi connessi alla chirurgia della cataratta con IOL toriche presuppone una casistica elevata, con casi sia semplici che complessi, filtrata da un giudizio critico risultato di approfondita conoscenza. Per questa ragione abbiamo chiesto l’opinione della Professoressa Ozana Moraru, ben nota anche in Italia nella veste di speaker a innumerevoli congressi di Oftalmologia nel nostro paese.

Chi è il paziente candidato alla chirurgia refrattiva della cataratta nel secondo millennio: aspettative, livello culturale, stile di vita?
Al giorno d’oggi i pazienti sono più determinati a raggiungere l’indipendenza dagli occhiali dopo la chirurgia della cataratta ed anzi la richiedono esplicitamente, anche se non hanno la cataratta – il che significa che richiedono un trattamento di chirurgia refrattiva per risolvere la loro ametropia. Proprio in ragione di queste elevate aspettative, l’industria delle IOL e la chirurgia refrattiva, parlando in generale, hanno conosciuto un enorme sviluppo negli ultimi 15 anni o giù di lì.
Esistono oggi possibilità di correzione dell’astigmatismo attraverso l’impianto di una IOL torica, o di correzione della presbiopia attraverso una IOL multifocale o trifocale, e per la correzione simultanea di presbiopia e astigmatismo si ricorre a IOL multifocali toriche o IOL trifocali toriche, e inoltre, sussiste la possibilità di una “messa a punto” (fine tuning) facendo ricorso alla tecnologia laser per correggere un residuo refrattivo indesiderato nel post-operatorio. Per le “sorprese refrattive” più grandi, o per pazienti per i quali la chirurgia corneale laser non costituisce una buona opzione, c’è la tecnologia delle IOL “Add-on” sviluppata in questi ultimi anni, che è utile per raggiungere la refrazione post-operatoria desiderata, la c.d. “Plano refraction”.
Padroneggiando tutti questi nuovi strumenti e device, quindi, il chirurgo è in grado di offrire ai propri pazienti una completa indipendenza da occhiali, tanto richiesta al giorno d’oggi, quando i pazienti sono sempre più esigenti, in linea col moderno stile di vita.

Mini-incisione e iniettore precaricato: che importanza hanno rispetto agli esiti della chirurgia?
Più piccola è l’incisione, minore è l’astigmatismo indotto, ma esiste un limite verso il basso? La pratica clinica e gli studi hanno dimostrato che un’incisione inferiore ai 1,8 mm non ha un’effettiva influenza sull’astigmatismo. Quindi, non è realmente rilevante, dal punto di vista dell’astigmatismo indotto, effettuare un’incisione più piccola di 1,8 mm. Al contrario, più grande è l’incisione, maggiore – e, allo stesso tempo, più variabile – è l’influenza sull’astigmatismo indotto. Come logica conseguenza, un’incisione piccola, tra 2,2 e 1,8 mm, assicura un astigmatismo inferiore, meno variabile e più controllato – un requisito indispensabile nell’impianto di IOL torica, per un ottimo risultato refrattivo post-operatorio.
Nello stesso tempo, anche senza impianto di IOL torica la chirurgia MICS della cataratta assicura un profilo chirurgico più sicuro: operando in un sistema chiuso, viene assicurata una maggiore stabilità nel corso dell’intervento (in termini di profondità della camera anteriore, PIO, stabilità della capsula posteriore) e, nello stesso tempo, c’è un minore rischio di infezione intraoculare.
Di nuovo, però: l’incisione non dovrebbe essere troppo piccola, tanto da dover essere forzata e allargata nel corso della chirurgia o durante l’impianto della IOL, mettendo a rischio l’integrità della IOL e/o la sicura chiusura dell’incisione attraverso il self healing (guarigione spontanea), con la conseguente necessità di sutura a fine procedura! Una o più suture sull’incisione determineranno un astigmatismo elevato e altereranno del tutto i calcoli iniziali relativi al target emmetropico, perché in questi casi il SIA diventa molto alto e imprevedibile!
Le IOL precaricate sono molto più sicure da questo punto di vista: non comportano alcuna manipolazione e contaminazione della IOL. Nella mia esperienza clinica ho notato che è necessaria una breve curva di apprendimento per il loro impianto, con qualche problematica non particolarmente rilevante relativa al rilascio della IOL in CA, ma anche ad un certo ampliamento dell’incisione determinato dallo stesso impianto.

Figg. 1-2. Due diverse IOL toriche bloccate in un’incisione da 1,8 mm, il che determina un allargamento traumatico dell’incisione, con un SIA accresciuto e incontrollabile e una possibile mancanza di self healing (guarigione spontanea) a fine procedura, con conseguente necessità di sutura.

Figg. 1-2. Due diverse IOL toriche bloccate in un’incisione da 1,8 mm, il che determina un allargamento traumatico dell’incisione, con un SIA accresciuto e incontrollabile e una possibile mancanza di self healing (guarigione spontanea) a fine procedura, con conseguente necessità di sutura.

Su questo tema noi presenteremo al Congresso ESCRS di Copenhagen uno studio relativo al confronto tra impianti della IOL Acrysof IQ (Alcon) con tre differenti device (Cartridge tipo “D” in un iniettore Monarch, Autosert System e Preloaded Ultrasert System), in cui compariamo tre parametri: facilità di impianto attraverso tecnica “wound assisted” (con possibili complicanze nel corso dell’impianto), durata dell’impianto e allargamento dell’incisione da parte dell’impianto stesso. Sembra che, almeno nella mia esperienza diretta, il Sistema (UltraSert) precaricato con IOL Acrysof allarghi un po’ più l’incisione. Questa osservazione, e il connesso risultato, può essere importante quando abbiamo come target l’emmetropia, specialmente con IOL toriche precaricate, per cui avremo necessità di modificare il valore del Vettore SIA (Surgical Induced Astigmatism – Astigmatismo indotto chirurgicamente) nel nostro calcolo torico.
Tuttavia, malgrado l’inziale curva di apprendimento e un certo ampliamento dell’incisione, ritengo che le IOL precaricate siano più sicure sul piano dei risultati chirurgici, almeno per ragioni di sicurezza, per via dell’assenza di manipolazione della IOL.

Fig. 3. Una procedura di femtocataratta in cui, malgrado la perfetta incisione effettuata col FemtoLaser (freccia gialla), la mancanza di trasparenza compromette lievemente i punti di marcatura della IOL torica in quella zona (frecce verdi).

Fig. 3. Una procedura di femtocataratta in cui, malgrado la perfetta incisione effettuata col FemtoLaser (freccia gialla), la mancanza di trasparenza compromette lievemente i punti di marcatura della IOL torica in quella zona (frecce verdi).

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Pubblicato il
lunedì, 19 settembre 2016
Argomento
Area Chirurgica