Uveite non infettiva: classificazione e trattamento

Le uveiti rappresentano un gruppo eterogeneo di patologie, caratterizzate da infiammazione intraoculare e tra di esse rientrano le forme di uveite non infettiva.

Uveite: una patologia infiammatoria

Il termine “uveite” descrive tecnicamente l’infiammazione dell’uvea, la tunica vascolare dell’occhio che include anatomicamente l’iride, il corpo ciliare e la coroide.

Poiché l’infiammazione intraoculare può colpire i tessuti circostanti, il termine clinico uveite può includere infiammazione della retina (retinite), del disco ottico (papillite) e del vitreo (vitreite).

Prevalenza

Il 5-10% dei problemi di vista in tutta la popolazione mondiale è causato dalla uveite, che quindi costituisce una rilevante causa di malattia oculare.

L’uveite può essere classificata in base all’eziologia o al sito anatomico oculare interessato dalla malattia.

Classificazione per eziologia

• Uveite infettiva dovuta a tubercolosi, sifilide o toxoplasma; richiede il trattamento dell’infezione sottostante con antimicrobici, a volte accompagnati da corticosteroidi per ridurre la gravità dell’infiammazione.
• Uveite non infettiva, che si ritiene sia autoimmune (o almeno autoinfiammatoria); la maggior parte dei trattamenti sono basati su corticosteroidi o altri immunosoppressori.
• Uveite mascherata, in cui la malattia primaria non è infiammatoria, come quella osservata nel linfoma intraoculare. Il trattamento dell’uveite mascherata è specifico per la causa che ne determina l’insorgenza.

Classificazione per anatomia

Anatomicamente, l’uveite è classificata in base alla sede primaria dell’infiammazione:

• Uveite anteriore, in cui la sede primaria è la camera anteriore, l’iride e la pars plicata
• Uveite intermedia, in cui il sito primario è il corpo vitreo e la pars plana
• Uveite posteriore,  in cui il sito primario è la retina o la coroide
• Panuveite, in cui l’infiammazione è distribuita in tutti i distretti oculari

Sintomi

I sintomi dell’uveite dipendono dal sito dell’infiammazione, ma in generale possono essere individuati in:

• arrossamento
• dolore
• sensibilità alla luce
• floater o mosche volanti
• visione offuscata

Focus sull’Uveite non infettiva

L’Uveite non infettiva rappresenta, tra le patologie oculari, una delle principali cause di perdita visiva per il decorso tipicamente recidivante e l’elevata frequenza di complicanze, che tende ad aumentare ad ogni nuova recidiva con danni talora irreversibili a carico delle strutture oculari.

I corticosteroidi rimangono la terapia d’elezione nel trattamento delle uveiti non infettive, tuttavia, ben noti e seri sono gli effetti collaterali legati al loro uso cronico, soprattutto se ad alto dosaggio.

Da qui la necessità di individuare valide strategie terapeutiche alternative, mirate al controllo dell’infiammazione oculare e nel contempo alla prevenzione delle recidive e delle complicanze oculari ad esse associate.

La ricerca di nuove ed efficaci terapia è in continua evoluzione e la maggior parte degli sforzi si è concentrata, negli ultimi anni, in due principali direzioni: le terapie intraoculari e i farmaci biologici.

Uveite non infettiva e patologie associate

La maggior parte delle cause di uveite non infettiva sembra essere di natura autoimmune o autoinfiammatoria e può essere associata a condizioni sistemiche caratterizzate da disregolazione del sistema immunitario o dell’inflammasoma (un sensore multiproteico che attiva l’immunità innata dopo aver rilevato i patogeni).

Le patologie associate alla uveite includono la spondilite anchilosante, di cui l’uveite è la complicanza extra-articolare più comune, colpendo una percentuale di pazienti che arriva sino 50%.

Allo stesso modo, l’uveite è una manifestazione extra-articolare significativa della malattia infiammatoria intestinale e dell’artrite reattiva, sebbene meno comune che nella spondilite anchilosante.

Le cause autoimmuni dell’uveite non infettiva sono da individuare in una risposta immunitaria inappropriata, mediata dai linfociti T, i quali riconoscono e attaccano le cellule dello stesso organismo piuttosto che patogeni estranei.

Trattamento

Il trattamento dell’uveite non infettiva viene scelto sulla base della localizzazione dell’infiammazione.

Trattamento dell’uveite anteriore non infettiva

• Corticosteroidi topici come desametasone 0,1% o prednisolone acetato 1%
• Midriatici come il ciclopentolato all’1%
• Iniezione sottocongiuntivale di corticosteroidi o breve ciclo di corticosteroidi orali, nei casi più gravi

Trattamento dell’uveite non infettiva intermedia, posteriore o panuveite

• Il trattamento sistemico con corticosteroidi è comune come terapia di prima linea. Un mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici indica la necessità di un trattamento alternativo o aggiuntivo, come l’introduzione di un immunosoppressore di seconda linea o terapie locali aggiuntive. L’uso di terapie biologiche è efficace ed è comunemente usato come trattamento di terza linea. Nelle malattie infiammatorie oculari del segmento posteriore, le iniezioni intravitreali di farmaci corticosteroidei sono una delle principali strategie terapeutiche impiegate nella pratica clinica. Tra gli impianti intravitreali, ha dimostrato risultati promettenti nella terapia delle uveiti non-infettive il dispositivo a lento rilascio a base di fluocinolone acetonide.

• Il trattamento locale di solito è a base di corticosteroidi. Questi farmaci sono efficaci, ma hanno tassi significativi di aumento della pressione intraoculare e formazione di cataratta. Nonostante queste limitazioni, sono molto utili soprattutto nel trattamento di malattie unilaterali o asimmetriche in cui possono mitigare il livello di immunosoppressione sistemica richiesto.

I farmaci biologici

I farmaci modificatori della risposta immunitaria, o cosiddetti “biologici”, sono farmaci relativamente nuovi nel trattamento delle malattie infiammatorie oculari a genesi non infettiva.

Sviluppati e approvati per il trattamento sistemico di malattie infiammatorie autoimmuni (es. malattia di Behçet, artrite idiopatica giovanile, artrite reumatoide, spondilite anchilosante etc.), da qualche anno iniziano a trovare il loro impiego off-label nell’ambito di numerose patologie infiammatorie oculari non infettive.

Pertanto, negli ultimi anni il loro potenziale immunomodulatore ha spinto sempre di più la ricerca scientifica verso nuovi trials clinici atti a validarne efficacia e sicurezza nel trattamento delle Uveiti non infettive.

1. Unnat Krishna, Deji Ajanaku, Alastair K Denniston, Theodora Gkika, Uveitis: a sight-threatening disease which can impact all systems, Postgrad Med J. 2017 Dec;93(1106):766-773. doi: 10.1136/postgradmedj-2017-134891
2.  Theodora Tsirouki et al., A Focus on the Epidemiology of Uveitis, Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2-16. doi: 10.1080/09273948.2016.1196713. Epub 2016 Jul 28.
3. James T Rosenbaum et al., New observations and emerging ideas in diagnosis and management of non-infectious uveitis: A review, Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec;49(3):438-445. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.06.004.