Trapianto di cornea terapeutico nella cheratite da Acanthamoeba: tecniche a confronto

L’Acanthamoeba è il protozoo responsabile di una forma grave di cheratite, molto frequente nei portatori di lenti a contatto, ma che può insorgere anche in seguito a traumi oculari. Le manifestazioni cliniche di questa cheratite sono spesso difficili da riconoscere, con un conseguente ritardo nella corretta diagnosi e nell’inizio del trattamento appropriato. Purtroppo si tratta di una infezione oculare gravemente debilitante che determina dolore acuto, riduzione dell’acuità visiva e che nei casi peggiori, dopo un lungo e doloroso decorso clinico, può portare anche all’enucleazione dell’occhio. 

Gli obiettivi principali della terapia contro l’infezione da Acanthamoeba sono: 

  1. eradicare le cisti di Acanthamoeba ed eliminare l’infestazione da trofozoiti dal tessuto corneale; 
  2. gestire le risposte infiammatorie dolorose nel paziente.

Questi obiettivi possono essere perseguiti sia tramite trattamenti chirurgici che attraverso terapie farmacologiche topiche. Quest’ultimo tipo di terapia può essere molto lungo e complesso, con una durata che arriva fino a 6-12 mesi. Inoltre, è necessario considerare che alcuni pazienti non rispondono alla terapia topica. 

La cheratoplastica nel trattamento della cheratite da Acanthamoeba

Il trapianto di cornea nel trattamento della cheratite da Acanthamoeba rappresenta una soluzione a cui si ricorre quando la cornea risulta gravemente e irrimediabilmente compromessa. Si possono utilizzare diverse tecniche, che possono avere un’applicazione nelle fasi più precoci o tardive della malattia.

Le procedure chirurgiche precoci possono essere utili nel ridurre il rischio di perforazione corneale e danno endoteliale, ma aumentano il tasso di recidiva dell’infezione, rispetto a un intervento ritardato eseguito dopo l’eradicazione dell’Acanthamoeba attraverso trattamento farmacologico. Normalmente, il trapianto di cornea nel trattamento della cheratite da Acanthamoeba, detto cheratoplastica terapeutica, è limitato a infezioni gravi e progressive che non rispondono al trattamento medico, poiché l’esecuzione di un innesto in un ospite con un’infezione e un’infiammazione in atto aumenterebbe notevolmente il rischio di rigetto e di fallimento dell’intervento. 

Tuttavia, nei casi in cui la diagnosi sia stata tardiva, l’infezione può provocare una cheratite stromale profonda. In tali condizioni, il trattamento medico prolungato porta a tossicità corneale, con scarsa penetrazione del farmaco topico. In questi pazienti, il trattamento chirurgico precoce, tramite cheratoplastica lamellare anteriore (DALK) o cheratoplastica ottica penetrante (OPK), può essere un intervento alternativo. Ciò nonostante, la cheratoplastica ottica penetrante sul piano della riabilitazione visiva, se eseguita in un occhio in cui sia stata già eliminata l’infezione, sembra offrire risultati migliori. 

L’approccio chirurgico è obbligatorio anche nei casi di cheratite resistente ai farmaci. In questo caso è preferibile una cheratoplastica penetrante terapeutica (TPK), che viene eseguita quando vi è un’infezione che non risponde alla terapia clinica o nell’ultimo stadio della malattia, di solito quando la disposizione delle cisti di Acanthamoeba è più profonda di 250 mm. La cheratoplastica penetrante terapeutica (TPK), inoltre, sembra essere la scelta migliore negli stadi molto avanzati della malattia. 

In alternativa, nei casi di malattia stromale, senza coinvolgimento dell’endotelio, è stata proposta la cheratoplastica lamellare anteriore profonda terapeutica (TDALK). La TDALK permette di sostituire lo stroma corneale danneggiato con lo stroma del donatore sano, risparmiando la membrana di Descemet e l’endotelio del ricevente, riducendo così il rischio di reazione dell’allotrapianto rispetto al trapianto corneale completo.

Cheratoplastica e cheratite: cosa considerare nella scelta del trattamento

Secondo gli studi, gli occhi con cheratite da Acanthamoeba trattati chirurgicamente mostrano meno aberrazioni rispetto agli occhi trattati solo farmacologicamente, il che si riflette in una migliore qualità della vista e della vita. 

Tuttavia, la scelta di procedere al trapianto di cornea nella cheratite da Acanthamoeba dovrebbe tener conto:

  1. dei rischi della chirurgia corneale in contesti altamente vascolarizzati, dopo una precedente infiammazione;
  2. del limitato miglioramento della vista (in termini di aberrazioni di ordine superiore, HOA e di miglior acuità visiva corretta, BCVA) rispetto al solo trattamento topico. 

In sostanza, dopo la risoluzione della cheratite da Acanthamoeba in seguito al trattamento topico, l’OPK sembra essere la migliore scelta chirurgica. Tuttavia, se la cheratite non può essere eradicata tramite terapia farmacologica, la TDALK può essere la scelta di elezione nelle fasi iniziali della malattia, mentre la TPK nelle fasi più avanzate.

È importante sottolineare che, attualmente, non esistono in nessun Paese farmaci autorizzati per il trattamento della cheratite da Acanthamoeba. La terapia “off label” più utilizzata, fino a oggi, si basa su una combinazione di diamidina e biguanide, oppure vengono utilizzati altri farmaci non specifici, come antibiotici, steroidi e antifungini. 

Tuttavia, le raccomandazioni attuali dei Centri per il Controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) degli Stati Uniti e del Royal College of Ophthalmologists nel Regno Unito consigliano il trattamento con collirio a base di poliesanide (0,02%) o clorexidina (0,02%), in monoterapia o con l’aggiunta di una diamidina. 

Per quanto concerne il futuro prossimo, si prevede che si potrà disporre del primo farmaco specifico ed efficace per il trattamento farmacologico della cheratite da Acanthamoeba.

Dopo più di 15 anni di ricerca la casa farmaceutica SIFI ha, infatti, sottoposto all’approvazione di EMA (European Medical Agency), la richiesta di autorizzazione alla commercializzazione di un farmaco a base di poliesanide 0,08%, che è candidato a diventare il primo farmaco autorizzato per il trattamento in monoterapia di questa grave patologia oculare. L’immissione sul mercato europeo è prevista entro la fine del 2023.

Bibliografia
  1. Di Zazzo A, Varacalli G, De Gregorio C, Coassin M, Bonini S. Therapeutic Corneal Transplantation in Acanthamoeba Keratitis: Penetrating Versus Lamellar Keratoplasty. Cornea. 2022 Mar 1;41(3):396-401. 
  1. Papa V, Rama P, Radford C, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis therapy: time to cure and visual outcome analysis for different antiamoebic therapies in 227 cases. Br J Ophthalmol. 2020 Apr;104(4):575-581.