Il glaucoma è una malattia cronica progressiva, pericolosa per la vista, che richiede l’uso di farmaci topici per abbassare la pressione intraoculare (IOP), da somministrare per decenni e, in molti casi, per tutta la vita.
La patologia
Il glaucoma è una patologia cronica degenerativa che colpisce il nervo ottico, caratterizzata da un danneggiamento delle fibre nervose che lo costituiscono e da un conseguente danno al campo visivo. Se non trattata, la progressiva riduzione del campo visivo può portare a cecità.
Prevalenza
Il glaucoma rappresenta un importante problema sociale: è la seconda causa di cecità nel mondo e colpisce circa 60 milioni di persone, rendendone cieche più di 8 milioni. Inoltre circa il 50% dei soggetti affetti da glaucoma non ne è consapevole.
Diagnosi precoce
È una patologia subdola poiché spesso ci si accorge della malattia quando le alterazioni visive sono già molto avanzate mentre prima non si avvertiva alcun sintomo. Tuttavia, se diagnosticata precocemente e opportunamente curata, può essere tenuta sotto controllo in maniera efficace, permettendo una buona visione per tutto l’arco della vita.
Fattori di rischio
Numerosi sono i fattori di rischio correlati con l’insorgenza della malattia. Tra questi i principali sono:
· pressione intraoculare elevata (PIO),
· età avanzata,
· familiarità.
Pressione intraoculare
Il valore della PIO è determinato da un liquido che circola all’interno dell’occhio, l’umore acqueo. In un occhio sano, il rapporto tra l’umore acqueo prodotto e quello eliminato è tale da mantenere una pressione intraoculare costante, in genere compresa tra 11 e 20 mmHg.
In presenza di glaucoma invece, si altera questo rapporto a causa di una riduzione dell’eliminazione dell’umore acqueo che si verifica a livello del trabecolato (struttura che consente la fuoriuscita di questo liquido dall’occhio).
Classificazione
Il glaucoma può essere classificato in diversi modi:
· in base all’eziologia, il glaucoma può essere primario, quando si manifesta in assenza di altre patologie oculari o sistemiche, o secondario, se associato a pre-esistenti patologie;
· in base all’alterazione del deflusso dell’umore acqueo, distinguiamo il glaucoma ad angolo aperto, dovuto ad un’aumentata resistenza al deflusso a livello del trabecolato e ad angolo chiuso, dove esistono problemi anatomici che impediscono l’arrivo dell’umore acqueo al trabecolato;
· in base al valore del principale fattore di rischio, la PIO, esiste il glaucoma ad alta pressione e quello a pressione normale.
A questi si aggiungono, il glaucoma congenito o acquisito, se la PIO si presenta elevata sin dalla nascita, e il glaucoma infantile se si manifesta durante i primi anni di vita.
Sintomi
L’aumento della pressione intraoculare e il conseguente danno a cui va incontro il nervo ottico non sono percepibili e, dunque, il sintomo principale è un progressivo restringimento del campo visivo.
Purtroppo, però, nelle fasi iniziali, non è possibile rendersi conto di tale limitazione senza ricorrere a una visita oculistica.
Diagnosi
Esistono diversi esami utili per escludere o diagnosticare la presenza di glaucoma:
1. la tonometria, che serve a misurare la pressione intraoculare;
2. l’oftalmoscopia, che consente un esame obiettivo del nervo ottico;
3. la perimetria (o esame del campo visivo), che consente una valutazione della funzionalità visiva complessiva;
4. la pachimetria, che valuta lo spessore corneale;
5. l’OCT, che valuta lo strato delle fibre nervose retiniche.
Al di là della misurazione della PIO, alcuni di questi esami sono necessari per monitorare l’evoluzione della malattia.
Trattamento
La terapia del glaucoma prevede due tipi di approccio, quello farmacologico e quello chirurgico.
Il trattamento farmacologico rappresenta la prima scelta e utilizza farmaci antiglaucomatosi che hanno come obiettivo la riduzione del principale fattore di rischio del glaucoma, la pressione intraoculare.
Questi farmaci vengono assunti in terapia cronica, cioè somministrati in modo regolare e costante per tutta la vita.
La piena adesione alle prescrizioni terapeutiche è fondamentale affinché il trattamento possa produrre i suoi effetti.
Nel caso in cui la terapia farmacologica non riesca da sola a raggiungere un certo target pressorio, è possibile ricorrere alla terapia parachirurgica (trattamenti laser) o, in alternativa, al trattamento chirurgico.
L’intervento più diffuso si chiama trabeculectomia e prevede la creazione di un canale artificiale di deflusso dell’umore acqueo.
Farmaci topici e effetti collaterali
I farmaci topici per il glaucoma sono associati a un’incidenza significativa di malattia della superficie oculare (OSD).
È importante sottolineare che quasi la metà dei pazienti affetti da glaucoma in tutto il mondo riceve più di un farmaco per abbassare la IOP, con l’implementazione graduale di più agenti topici per ridurre e raggiungere la pressione target desiderata.
Le diverse opzioni terapeutiche
Oggi, sono disponibili una moltitudine di opzioni terapeutiche, che possono essere somministrate sotto forma di combinazioni fisse o contemporaneamente.
Tuttavia, i composti attivi, singolarmente o in combinazione, i loro eccipienti, e in particolare i conservanti, interagiscono in modo complesso con la superficie oculare.
La gestione e l’ottimizzazione della salute della superficie oculare rappresentano, quindi, una sfida importante nella gestione del glaucoma.
Trattamento di glaucoma e OSD: la correlazione
Molti studi osservazionali hanno dimostrato che la prevalenza dell’OSD correlata alla terapia del glaucoma è molto più alta di quella riscontrata nella popolazione generale, infatti ben il 45-60% dei pazienti che utilizzano colliri con conservanti sono clinicamente colpiti da malattia della superficie oculare.
Gli effetti sulla superficie oculare
L’uso a lungo termine di farmaci topici per abbassare la IOP può indurre discomfort oculare, instabilità del film lacrimale, disfunzione delle ghiandole di Meibomio, infiammazione congiuntivale, fibrosi sottocongiuntivale, danno epiteliale e blefarite allergica.
Inoltre, è plausibile che la superficie oculare sia danneggiata a vari livelli da una sottile infiammazione subclinica, osservata nell’80% dei pazienti con glaucoma trattati farmacologicamente, che può causare conseguenze serie, fino a patologie devastanti come lo pseudopemfigoide tossico.
Inoltre, l’OSD può ridurre la tolleranza a lungo termine e l’aderenza alla terapia topica, a causa di una vasta gamma di eventi avversi che si manifestano entro pochi mesi dall’inizio del trattamento.
Tossicità del benzalconio cloruro (BAK)
Un gran numero di studi clinici e sperimentali ha documentato una forte correlazione tra i segni e sintomi di OSD con il numero di farmaci per il glaucoma utilizzati e, in particolare, con l’esposizione cumulativa al benzalconio cloruro (BAK). Infatti, la maggior parte dei dispenser di colliri standard multiuso contengono il BAK, come conservante.
Diverse evidenze suggeriscono che nella superficie oculare, il BAK provochi instabilità del film lacrimale, perdita di cellule caliciformi, metaplasia squamosa congiuntivale, apoptosi cellulare, rottura della barriera epiteliale corneale, danno del nervo corneale e potenziale danno ai tessuti oculari più profondi, dove si accumula gradualmente. Queste alterazioni patologiche della superficie oculare, inoltre, possono essere associate a successiva fibrosi congiuntivale, e quindi aumentare il rischio di fallimento della chirurgia filtrante, soprattutto in quei pazienti trattati con più farmaci BAK conservati per molti anni.
Farmaci senza conservanti per il trattamento del glaucoma: una possibile soluzione
Dati crescenti suggeriscono, quindi, che la prevenzione o il miglioramento dell’OSD possa essere ottenuto eliminando l’esposizione al BAK, attraverso l’utilizzo di colliri per il glaucoma senza conservanti (PF).
I farmaci senza conservanti (PF) rappresentano una valida strategia di trattamento nella gestione permanente del glaucoma. Rimuovendo la tossicità dei conservanti, le formulazioni PF forniscono benefici clinici tangibili. Inoltre, migliorano la tollerabilità e l’aderenza, portando a un impatto positivo nel controllo della pressione intraoculare (IOP) a lungo termine.
Ad esempio, ad oggi, per la maggior parte dei pazienti con glaucoma o ipertensione oculare, il collirio topico iniziale di scelta è un analogo delle prostaglandine (PGA), a causa della superiore efficacia nelle 24 ore e del soddisfacente profilo di tollerabilità. Indubbiamente, le prostaglandine, prodotti enzimatici degli acidi grassi essenziali, mostrano un eccellente profilo di sicurezza generale, tuttavia esibiscono una serie di effetti collaterali oculari, come iperemia congiuntivale, iperpigmentazione dell’iride, scurimento della pelle perioculare, ipertricosi e OSD. Invece, è stato dimostrato che i pazienti in trattamento con PGA senza conservati sviluppano meno effetti avversi. Lo stesso è stato osservato per le combinazioni prostaglandine/timololo senza conservanti.
Gli studi su pilocarpina, beta-bloccanti, CAI e brimonidina e sulle combinazioni, sebbene in numero minore, hanno mostrato risultati simili per quanto riguarda la sicurezza e la tollerabilità delle versioni senza conservanti.
Nel complesso, quindi, il passaggio dai farmaci con conservanti a quelli PF offre il rilevante vantaggio di ridurre gli effetti collaterali causati dall’agente conservante. La migliorata tollerabilità si osserva nei segni clinici, così come nel miglioramento della qualità della vita dei pazienti. La riduzione degli effetti avversi, inoltre, migliora l’aderenza alla terapia e supporta i medici nella gestione dei loro pazienti affetti da glaucoma.
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