Glaucoma: le frontiere della ricerca

La ricerca sul glaucoma, che ne indaga le cause di insorgenza e i possibili trattamenti, ci avvicina a passi da gigante a terapie sempre più “a misura di paziente” e, nel lungo periodo, ad una cura risolutiva per questa grave malattia oculare neurodegenerativa.

Una patologia degenerativa

Il glaucoma è una patologia cronica degenerativa che colpisce il nervo ottico, caratterizzata da un danneggiamento delle fibre nervose che lo costituiscono e da un conseguente danno al campo visivo. Se non trattata, la progressiva riduzione del campo visivo può portare a cecità.

Prevalenza e diagnosi

Il glaucoma rappresenta un importante problema sociale: è la seconda causa di cecità nel mondo e colpisce circa 60 milioni di persone, rendendone cieche più di 8 milioni. Inoltre circa il 50% dei soggetti affetti da glaucoma non ne è consapevole.

È una patologia subdola poiché spesso ci si accorge della malattia quando le alterazioni visive sono già molto avanzate mentre prima non si avvertiva alcun sintomo. Tuttavia, se diagnosticata precocemente e opportunamente curata, può essere tenuta sotto controllo in maniera efficace, permettendo una buona visione per tutto l’arco della vita.

Fattori di rischio

Numerosi sono i fattori di rischio correlati con l’insorgenza della malattia. Tra questi i principali sono:

·      pressione intraoculare elevata (PIO),

·      età avanzata,

·      familiarità.

La pressione intraoculare

Il valore della PIO è determinato da un liquido che circola all’interno dell’occhio, l’umore acqueo. In un occhio sano, il rapporto tra l’umore acqueo prodotto e quello eliminato è tale da mantenere una pressione intraoculare costante, in genere compresa tra 11 e 20 mmHg. In presenza di glaucoma invece, si altera questo rapporto a causa di una riduzione dell’eliminazione dell’umore acqueo che si verifica a livello del trabecolato (struttura che consente la fuoriuscita di questo liquido dall’occhio).

Classificazione

Il glaucoma può essere classificato in diversi modi:

·         in base all’eziologia, il glaucoma può essere primario, quando si manifesta in assenza di altre patologie oculari o sistemiche, o secondario, se associato a pre-esistenti patologie;

·         in base all’alterazione del deflusso dell’umore acqueo, distinguiamo il glaucoma ad angolo aperto, dovuto ad un’aumentata resistenza al deflusso a livello del trabecolato e ad angolo chiuso, dove esistono problemi anatomici che impediscono l’arrivo dell’umore acqueo al trabecolato;

·         in base al valore del principale fattore di rischio, la PIO, esiste il glaucoma ad alta pressione e quello a pressione normale.

A questi si aggiungono, il glaucoma congenito o acquisito, se la PIO si presenta elevata sin dalla nascita, e il glaucoma infantile se si manifesta durante i primi anni di vita.

Sintomi

L’aumento della pressione intraoculare e il conseguente danno a cui va incontro il nervo ottico non sono percepibili e, dunque, il sintomo principale è un progressivo restringimento del campo visivo. Purtroppo, però, nelle fasi iniziali, non è possibile rendersi conto di tale limitazione senza ricorrere a una visita oculistica.

Diagnosi

Esistono diversi esami utili per escludere o diagnosticare la presenza di glaucoma:

1. la tonometria, che serve a misurare la pressione intraoculare;

2. l’oftalmoscopia, che consente un esame obiettivo del nervo ottico;

3. la perimetria (o esame del campo visivo), che consente una valutazione della funzionalità visiva complessiva;

4. la pachimetria, che valuta lo spessore corneale;

5. l’OCT, che valuta lo strato delle fibre nervose retiniche.

Al di là della misurazione della PIO, alcuni di questi esami sono necessari per monitorare l’evoluzione della malattia.

Trattamento

La terapia del glaucoma prevede due tipi di approccio, quello farmacologico e quello chirurgico.

Il trattamento farmacologico rappresenta la prima scelta e utilizza farmaci antiglaucomatosi che hanno come obiettivo la riduzione del principale fattore di rischio del glaucoma, la pressione intraoculare.

Questi farmaci vengono assunti in terapia cronica, cioè somministrati in modo regolare e costante per tutta la vita. La piena adesione alle prescrizioni terapeutiche è fondamentale affinché il trattamento possa produrre i suoi effetti.

Nel caso in cui la terapia farmacologica non riesca da sola a raggiungere un certo target pressorio, è possibile ricorrere alla terapia parachirurgica (trattamenti laser) o, in alternativa, al trattamento chirurgico. L’intervento più diffuso si chiama trabeculectomia e prevede la creazione di un canale artificiale di deflusso dell’umore acqueo.

La ricerca e le terapie future 

In base ai dati presenti nella National Library of Medicine, il glaucoma colpisce al momento attuale circa 70 milioni di persone nel mondo, di cui circa il 10% arriva purtroppo alla cecità bilaterale. Per ridurre questo pesante burden clinici e ricercatori sono costantemente impegnati attraverso lo sviluppo di tecniche di imaging diagnostico sempre più sensibili e trattamenti  più mirati ed efficaci.

Su questo tema è di estrema importanza dare credito esclusivamente a fonti di informazione affidabili e qualificate: infatti mentre è corretto affermare che oggi disponiamo di trattamenti sempre più efficaci, la cura risolutiva per il glaucoma è ancora lontana, nonostante le notizie scoop spesso pubblicate online.

Bisogna anche sottolineare come la ricerca in ambito glaucoma tragga grandi benefici dalla cooperazione internazionale tra scienziati, operatori sanitari e gruppi di difesa dei pazienti. Ad esempio associazioni internazionali, quali la World Glaucoma Association (WGA) e la International Glaucoma Association (IGA), promuovono la ricerca, la formazione e la conoscenza della neuropatia glaucomatosa su scala globale.

Proviamo, quindi, a fare il punto sullo stato dell’arte della ricerca:

• La ricerca genetica ha fornito contributi fondamentali nell’identificazione dei fattori ereditari alla base della patologia glaucomatosa. Gli scienziati hanno, infatti, identificato numerosi geni associati ad un accresciuto rischio di sviluppare alcune tipologie di glaucoma. Ad esempio, le mutazioni dei geni MYOC e OPTN sono risultate correlate all’insorgenza del glaucoma giovanile o del glaucoma ad angolo aperto dell’adulto. Lo studio GWAS (Genome Wide Association Studies) ha identificato complessivamente 44 nuovi geni associati all’insorgenza del glaucoma e ha confermato 83 loci già precedentemente identificati. Le ricerche in corso mirano poi ad identificare ulteriori marker genetici, che possano consentire una diagnosi precoce di questa grave neuropatia ottica e di conseguenza di elaborare un trattamento customizzato. Un esempio di questo genere proviene lo studio Optimisation of AAV-NDI1 Significantly Enhances Its Therapeutic Value for Correcting Retinal Mitochondrial Dysfunction del Trinity College di Dublino, in cui i ricercatori hanno sviluppato una nuova terapia genica che ha come target l’enzima MMP-3 (Matrix Metalloproteinase-3),

• Tecniche di imaging diagnostico sempre più sensibili sono state sviluppate e, in particolare, la tomografia a coerenza ottica, OCT può fornire immagini retiniche ad alta risoluzione, trasversali, attraverso un approccio non invasivo, mentre il test del campo visivo consente di misurare la visione periferica e di monitorarne le alterazioni nel corso del tempo.
• Trattamenti innovativi:

1. Farmaci: i ricercatori si stanno concentrando su sistemi di rilascio innovativi , quali gli impianti a rilascio prolungato per favorire l’aderenza terapeutica e l’efficacia farmacologica. Ad esempio, iDose® TR è un impianto intracamerale che rilascia travoprost in modo continuativo per tre anni.
2. Chirurgia mininvasiva (MIGS), grazie a nuove tecniche e device chirurgici, quali Hydrus Microstent and XEN® Gel Stent, offre un’alternativa meno invasiva rispetto alle tecniche tradizionali.

Per riguarda il traguardo, purtroppo ancora non troppo vicino, di una terapia risolutiva per il glaucoma tra i filoni di ricerca più promettenti ricordiamo:

1. La terapia con cellule staminali, applicata alla riparazione dei danni alle cellule ganglionari e al nervo ottico, determinati dalla neuropatia glaucomatosa.
2. Le applicazioni sempre più avanzate dell’Intelligenza Artificiale (AI) che potrebbero consentire una diagnosi che preceda di molto tempo l’insorgenza della patologia o che, in caso di malattia in corso, porti all’individuazione di un trattamento altamente customizzato.

In tema glaucoma leggi anche:

• Malattie sistemiche e rischio di glaucoma? – Oculista Italiano
• Dieta e rischio di glaucoma ad angolo aperto – Oculista Italiano
• Glaucoma e infiammazione – Oculista Italiano
• Glaucoma: quanto conta la genetica? – Oculista Italiano
• Glaucoma e proprietà neuroprotettive delle sostanze naturali – Oculista Italiano

• Uffelmann, E., Huang, Q.Q., Munung, N.S. et al. Genome-wide association studies. Nat Rev Methods Primers 1, 59 (2021). https://doi.org/10.1038/s43586-021-00056-9
• Chadderton, N.; Palfi, A.; Maloney, D.M.;  et al. Optimisation of AAV-NDI1 Significantly Enhances Its Therapeutic Value for Correcting Retinal Mitochondrial Dysfunction. Pharmaceutics2023, 15, 322. https://doi.org/10.3390/pharmaceutics15020322