Sintomi della sindrome di Marfan: focus sul paziente pediatrico

Introduzione

La sindrome di Marfan è una rara malattia ereditaria del tessuto connettivo che causa alterazioni oculari, ossee, cardiache, dei vasi sanguigni, polmonari e del sistema nervoso centrale.

Le cause genetiche

La sindrome di Marfan o morbo di Marfan è una malattia genetica autosomica dominante del tessuto connettivo, causata da mutazioni nel gene della fibrillina-1 (FBN11).

La fibrillina-1 è una proteina coinvolta nella formazione delle fibre elastiche del tessuto connettivo e, per questa ragione, la sindrome di Marfan è caratterizzata dall’indebolimento del tessuto connettivo.

Coinvolgimento sistemico

Le manifestazioni della sindrome di Marfan interessano più organi, tra cui l’apparato muscolo-scheletrico, la pelle, il sistema cardiovascolare e l’occhio.

Problemi muscolo-scheletrici

I soggetti con sindrome di Marfan sono in genere più alti della media, rispetto ai coetanei e ai familiari. Hanno, inoltre, un’apertura delle braccia (intesa come la distanza tra la punta delle dita delle due mani quando le braccia sono aperte) superiore all’altezza. Le dita sono lunghe e sottili. Spesso, lo sterno è deformato e spinto internamente o esternamente. Le articolazioni possono essere molto flessibili.

Sono comuni i piedi piatti, una deformità dell’articolazione del ginocchio che causa la retroflessione del ginocchio stesso, spesso accompagnata da cifosi con curvatura anomala della colonna vertebrale (cifoscoliosi) e da ernie.

Il soggetto, in genere, ha poco grasso sottocutaneo. La volta palatina è spesso alta.

Problemi cardiaci

Le complicanze più pericolose sono a carico di cuore e polmoni. Può essere interessato il tessuto connettivo della parete dell’aorta. La parete indebolita può causare infiltrazioni di sangue tra gli strati interni della parete aortica (dissezione aortica), che può lacerarsi, oppure un rigonfiamento dell’arteria (aneurisma) che può rompersi. Talvolta questi problemi si sviluppano prima che il bambino abbia compiuto i dieci anni.

La gravidanza aumenta il rischio di dissezione aortica. Il parto cesareo (taglio cesareo) è spesso consigliato per ridurre tale rischio.

Se l’aorta si allarga o si dilata gradualmente, la valvola aortica, che collega il cuore all’aorta, può iniziare a perdere (rigurgito aortico). L’allargamento dell’aorta si verifica nel 50% dei bambini e nel 60-80% degli adulti. La valvola mitrale, situata tra l’atrio e il ventricolo sinistro, può perdere (rigurgito mitrale) o prolassare causando un reflusso di sangue nell’atrio sinistro (prolasso della valvola mitrale).

Tali alterazioni valvolari cardiache possono compromettere la capacità del cuore di pompare sangue. Le valvole cardiache anomale possono, inoltre, sviluppare gravi infezioni (endocardite infettiva).

Problemi polmonari

Nei polmoni possono formarsi bolle piene di aria (cisti). Le cisti possono rompersi, causando l’ingresso di aria nello spazio che circonda i polmoni (pneumotorace). Questi disturbi possono causare dolore e respiro affannoso.

Problemi al midollo spinale

Il rivestimento che circonda il midollo spinale può allargarsi (ectasia durale). L’ectasia durale è comune nei soggetti con sindrome di Marfan e colpisce più frequentemente le porzioni inferiori della colonna vertebrale. Può causare cefalea, dolore alla parte inferiore della schiena o altri problemi neurologici come debolezza intestinale o vescicale.

Coinvolgimento oculare

Il coinvolgimento oculare può essere presente in ben il 54% dei pazienti con sindrome di Marfan.

Manifestazioni comuni

Le manifestazioni oculari più comuni includono l’ectopia lentis (cioè lo spostamento del cristallino dell’occhio dalla sua normale posizione) e il distacco della retina.

Manifestazioni meno gravi

Conseguenze meno gravi possono comprendere una diminuzione della curvatura corneale, un maggiore astigmatismo corneale e la miopia.

Diagnosi e ruolo degli oculisti

Gli Oculisti svolgono un ruolo molto importante nell’individuazione della sindrome di Marfan: la diagnosi, infatti, è solitamente su base clinica, ma sono disponibili anche test genetici.

Sintomi nel paziente pediatrico

La conoscenza dei sintomi della sindrome di Marfan nei bambini è ancora limitata.

Dagli studi condotti, si evince che i bambini che presentano questa condizione sono a maggior rischio di sviluppare ectopia lentis, miopia e ridotta acuità visiva (ipovisione).

In particolare, l’ectopia lentis è uno dei principali criteri diagnostici per la sindrome di Marfan, nei bambini come negli adulti, e si presenta nel 49% dei pazienti più giovani, affetti da questa patologia.

Anche la miopia e l’astigmatismo corneale sono tipicamente presenti nei bambini affetti da questa patologia.

Gli occhi dei bambini malati, inoltre, sembrano presentare un cristallino più spesso rispetto ai bambini non affetti.

Sebbene non costituisca in assoluto un criterio diagnostico per la sindrome di Marfan negli adulti, la ridotta curvatura corneale è caratteristica di questa patologia, per cui potrebbe essere presa in considerazione come criterio diagnostico nei bambini.

La riduzione dello spessore corneale centrale è comunemente riportata nei pazienti adulti e un recente studio ne ha rilevato per la prima volta la presenza anche nei pazienti più piccoli.

I bambini con sindrome di Marfan presentano, inoltre, pressione intraoculare inferiore rispetto ai bambini sani e iridodonesi (un tremolio dell’iride che compare quando si muove l’occhio).

Gestione delle manifestazioni oculari nel paziente con sindrome di Marfan

La gestione dei sintomi della sindrome di Marfan può essere impegnativa.

I pazienti devono essere valutati da un oculista per il controllo di una serie di parametri, tra cui la pressione intraoculare, lo stato del cristallino, lo stato della retina e le alterazioni del nervo ottico.

Quando si verifica la sublussazione del cristallino (per cui la lente naturale perde la sua normale posizione e si disloca), la prima linea di gestione consiste nel correggere l’errore di rifrazione con gli occhiali ma, nei casi più gravi, è necessaria la rimozione del cristallino.

Nella maggior parte dei casi, è sufficiente l’impianto di una lente fachica (cioè l’inserimento di una lente all’interno dell’occhio, senza rimuovere il cristallino naturale), un mezzo sicuro ed efficace per la riabilitazione visiva.

Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti devono essere regolarmente seguiti.

I pazienti con sindrome di Marfan devono anche essere pronti a ricorrere a un consulto oftalmologico d’urgenza, nel caso in cui vedano lampi o sperimentino una perdita parziale o completa dell’acuità visiva.

Un intervento tempestivo per trattare il possibile distacco della retina, infatti, può preservare la funzione visiva dei pazienti colpiti.

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