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Retinoblastoma: ultime novità sul trattamento

Il retinoblastoma è un tumore oculare raro, che si sviluppa nella retina e che viene di norma diagnosticato nei primi anni di vita del bambino. Nel mondo colpisce circa 8.000 bambini ogni anno, con un’incidenza di 1 bambino ogni 16.000-18.000 nati vivi.

In più del 95% dei casi, il tumore insorge per la perdita biallelica del gene oncosoppressore RB1, seguito da ulteriori cambiamenti genetici ed epigenetici.

Il retinoblastoma non ereditario comprende la maggior parte dei casi (60%), con entrambi gli alleli RB1 localmente mutati nella retina colpita. Il retinoblastoma ereditario (40%) è associato a una variante predisponente alla linea germinale RB1 e alla successiva inattivazione somatica dell’altro allele. Per questo motivo, i casi di retinoblastoma non ereditario si presentano come tumori unilaterali, a differenza del retinoblastoma ereditario che spesso si sviluppa bilateralmente e multifocalmente.1 Una volta che il tumore si sviluppa, il primo segno clinico immediatamente osservato tra i pazienti è un riflesso pupillare bianco, noto come leucocoria.

Se trattato tempestivamente, il retinoblastoma è una forma tumorale curabile, con sopravvivenza oculare, ma può essere fatale se non trattato. Questo tumore, infatti, rischia di sviluppare metastasi se il trattamento viene ritardato.

Le attuali modalità di trattamento del retinoblastoma

Gli obiettivi primari nel trattamento del retinoblastoma sono la prevenzione di metastasi, la conservazione del globo oculare e l’ottimizzazione della vista. Le terapie attualmente utilizzate mantengono eccellenti tassi di sopravvivenza quando la malattia viene identificata nella fase intraoculare localizzata. Inoltre, le terapie più recenti si sono concentrate sul migliorare i risultati in termini di  conservazione del globo oculare e di raggiungimento del miglior risultato possibile per l’acuità visiva.2

Il trattamento di scelta per il retinoblastoma dipende2:

  • -dalla stadiazione basata sulla classificazione internazionale del retinoblastoma (ICRB)
  • -dalla presenza o assenza di fattori clinici extraoculari
  • -dalla storia familiare e dai risultati dei test sulla linea germinale

Per decidere l’entità del trattamento desiderato ed evitare effetti collaterali non necessari è importante una valutazione iniziale approfondita della malattia. Se la linea germinale è confermata, il test genetico è consigliabile in tutti i casi di retinoblastoma, sia per il paziente che per il resto del suo nucleo familiare. Inoltre, la risposta al primo trattamento può guidare i risultati a lungo termine.

Chemioterapia endovenosa (IVC)

Introdotta all’inizio degli anni ’90, la chemioterapia endovenosa sistemica rimane uno strumento essenziale per il trattamento del retinoblastoma. Essa consiste solitamente di 2, 3 o 4 agenti chemioterapici somministrati mensilmente attraverso un catetere centrale o periferico per un totale di 6-9 cicli consecutivi. Il regime più frequentemente utilizzato comprende tre farmaci: vincristina, etoposide e carboplatino. Data la capacità di riduzione delle dimensioni del tumore, la chemioterapia endovenosa viene talvolta definita “chemoriduzione”. Le attuali indicazioni includono pazienti con malattia bilaterale, mutazione germinale confermata, storia familiare di retinoblastoma o casi con sospetta invasione del nervo ottico o coroideale. Inoltre, la chemioterapia endovenosa svolge un ruolo protettivo nella prevenzione di secondi tumori a lungo termine, metastasi e pineoblastoma. Altre indicazioni per IVC includono pazienti di peso inferiore a 6 kg in attesa di chemioterapia intra-arteriosa (IAC). Come con la maggior parte delle chemioterapie sistemiche, possono verificarsi alopecia transitoria, citopenia e febbre. Tuttavia, la tossicità sistemica da IVC per il retinoblastoma è generalmente lieve.

Chemioterapia intra-arteriosa (IAC)

La IAC è una procedura complessa eseguita in una suite angiografica da un neurochirurgo esperto o neuroradiologo interventista, in cui un microcatetere è guidato dalla fluoroscopia per fornire agenti chemioterapici sopraselettivamente nell’arteria oftalmica. Dato il successo della IAC per il salvataggio del globo oculare nei casi avanzati e nei tumori refrattari, questa modalità di trattamento è diventata più ampiamente utilizzata negli ultimi dieci anni. Rispetto alla IVC, la IAC permette di somministrare direttamente nell’occhio una dose di chemioterapia 10 volte superiore. Le principali indicazioni per la IAC comprendono sia le terapie di prima linea che quelle di salvataggio del globo oculare. La chemioterapia consiste generalmente in uno, due o tre farmaci (melphalan, topotecan o carboplatino), tipicamente somministrati una volta al mese per una media di tre sedute. Nonostante la somministrazione localizzata di agenti chemioterapici, dopo la IAC è stata osservata tossicità sistemica.

Chemioterapia intravitreale

La chemioterapia intravitreale (IvitC) è un tipo di chemioterapia intraoculare utile in combinazione con la IAC come terapia di salvataggio del globo oculare. I farmaci più comunemente usati in IvitC sono melphalan e topotecan, da soli o in combinazione. Alla IvitC possono essere associati eventi avversi oculari gravi.

Negli ultimi anni, sono state introdotte due varianti di IvitC: la chemioterapia intravitreale di precisione (p-IvitC) e la chemioterapia intracamerale (IcamC).

Terapie focali

Le terapie focali sono spesso utilizzate come terapie di consolidamento in combinazione con IVC o IAC. Le terapie focali attualmente utilizzate includono principalmente la crioterapia e la termoterapia transpupillare (TTT).

  • -Crioterapia

La crioterapia è un trattamento affidabile e regolarmente utilizzato nella gestione del retinoblastoma. Attualmente, è usata di rado come terapia autonoma ed è più frequentemente usata in combinazione con una chemioterapia, più comunemente la IVC.

  • -Termoterapia transpupillare (TTT)

La termoterapia transpupillare con laser a diodi può essere utilizzata in combinazione con la chemioterapia come trattamento primario per piccoli tumori di diametro inferiore a 3 mm e spessore di 2 mm. La TTT viene solitamente somministrata tramite oftalmoscopia indiretta, utilizzando un laser a diodi da 810 nm in modalità continua.

Radioterapia a fascio esterno (EBRT)

Prima dell’introduzione alla IVC, la radioterapia a fasci esterni (EBRT) è stata utilizzata come terapia di salvataggio del globo oculare. Oggi, l’EBRT è meno utilizzata a causa dei numerosi effetti collaterali associati e dei migliori risultati ottenuti dalla chemioterapia. Tuttavia, l’EBRT mantiene ancora un ruolo nel contesto dell’estensione del tumore extraoculare, della recidiva orbitale e del margine del nervo ottico positivo dopo l’enucleazione.

Radioterapia con placche

Attualmente, la radioterapia con placche, o brachiterapia, è tipicamente usata come trattamento secondario di tumori di medie dimensioni chemioresistenti, a seguito di recidiva dopo IVC o IAC. La radioterapia a placche può essere utilizzata anche per gestire il retinoblastoma diffuso del segmento anteriore, con o senza IVC, in assenza di tumori della coroide o della retina. Rispetto alla EBRT, inoltre, vengono evitati molti effetti collaterali gravi.

Nonostante i grandi progressi nella gestione del retinoblastoma, l’enucleazione del globo oculare rimane ancora un trattamento corrente. Di solito è riservato a tumori massivi di gruppo E, scarsa visualizzazione del tumore (per esempio a causa di emorragia del vitreo), presenza di estensione extraoculare, sospetta invasione del nervo ottico o della coroide o tumori recalcitranti, refrattari a precedenti terapie di salvataggio del globo oculare. La rimozione del globo oculare può portare a effetti funzionali, fisici e psicologici debilitanti e, per questo, la riabilitazione protesica risulta cruciale.

Bibliografia:

1) Rossukon Kaewkhaw, Duangnate Rojanaporn, Retinoblastoma: Etiology, Modeling, and Treatment, Cancers. 2020 Aug 16;12(8):2304. doi: 10.3390/cancers12082304.

2) David Ancona-Lezama, Lauren A Dalvin, Carol L Shields, Modern treatment of retinoblastoma: A 2020 review, Indian J Ophthalmol. 2020 Nov;68(11):2356-2365. doi: 10.4103/ijo.IJO_721_20.

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Pubblicato il
venerdì, 2 Aprile 2021
Argomento
Retina

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