Il glaucoma è una grave patologia oculare, della quale gli studi più recenti hanno messo in evidenza importanti aspetti infiammatori, a cui dedicheremo questo approfondimento.
Introduzione
Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa progressiva, di natura multifattoriale, che costituisce la causa più frequente di cecità irreversibile.
È stato recentemente stimato che il numero di persone affette da glaucoma in tutto il mondo passerà da 76,5 milioni nel 2020 a 111,8 milioni entro il 2040, principalmente a causa dell’invecchiamento della popolazione.
Il termine glaucoma comprende, in realtà, diverse condizioni. Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è la forma più diffusa nei paesi occidentali. L’eziologia del POAG è generalmente di natura meccanica, quando la pressione intraoculare comporta la compressione degli assoni, o vascolare, quando il flusso sanguigno e la pressione di perfusione oculare risultano ridotti.
La patologia glaucomatosa
Il glaucoma è una patologia cronica degenerativa che colpisce il nervo ottico, caratterizzata da un danneggiamento delle fibre nervose che lo costituiscono e da un conseguente danno al campo visivo. Se non trattata, la progressiva riduzione del campo visivo può portare a cecità.
Il glaucoma rappresenta un importante problema sociale: è la seconda causa di cecità nel mondo ed inoltre circa il 50% dei soggetti affetti da glaucoma non ne è consapevole.
È una patologia subdola poiché spesso ci si accorge della malattia quando le alterazioni visive sono già molto avanzate mentre prima non si avvertiva alcun sintomo. Tuttavia, se diagnosticata precocemente e opportunamente curata, può essere tenuta sotto controllo in maniera efficace, permettendo una buona visione per tutto l’arco della vita.
Fattori di rischio
Numerosi sono i fattori di rischio correlati con l’insorgenza della malattia. Tra questi i principali sono:
· pressione intraoculare elevata (PIO),
· età avanzata,
· familiarità.
La pressione intraoculare
La pressione intraoculare o PIO è il valore determinato da un liquido che circola all’interno dell’occhio, l’umore acqueo. In un occhio sano, il rapporto tra l’umore acqueo prodotto e quello eliminato è tale da mantenere una pressione intraoculare costante, in genere compresa tra 11 e 20 mmHg. In presenza di glaucoma invece, si altera questo rapporto a causa di una riduzione dell’eliminazione dell’umore acqueo che si verifica a livello del trabecolato, la struttura che consente la fuoriuscita fisiologica di questo liquido dall’occhio.
Classificazione
Il glaucoma può essere classificato in diversi modi:
· in base all’eziologia, il glaucoma può essere primario, quando si manifesta in assenza di altre patologie oculari o sistemiche, o secondario, se associato a pre-esistenti patologie;
· in base all’alterazione del deflusso dell’umore acqueo, distinguiamo il glaucoma ad angolo aperto, dovuto ad un’aumentata resistenza al deflusso a livello del trabecolato e ad angolo chiuso, dove esistono problemi anatomici che impediscono l’arrivo dell’umore acqueo al trabecolato;
· in base al valore del principale fattore di rischio, la PIO, esiste il glaucoma ad alta pressione e quello a pressione normale.
A questi si aggiungono, il glaucoma congenito o acquisito, se la PIO si presenta elevata sin dalla nascita, e il glaucoma infantile se si manifesta durante i primi anni di vita.
Sintomi
L’aumento della pressione intraoculare e il conseguente danno a cui va incontro il nervo ottico non sono percepibili e, dunque, il sintomo principale è un progressivo restringimento del campo visivo. Purtroppo, però, nelle fasi iniziali, non è possibile rendersi conto di tale limitazione senza ricorrere a una visita oculistica.
Diagnosi
Esistono diversi esami utili per escludere o diagnosticare la presenza di glaucoma:
1. la tonometria, che serve a misurare la pressione intraoculare;
2. l’oftalmoscopia, che consente un esame obiettivo del nervo ottico;
3. la perimetria (o esame del campo visivo), che consente una valutazione della funzionalità visiva complessiva;
4. la pachimetria, che valuta lo spessore corneale;
5. l’OCT, che valuta lo strato delle fibre nervose retiniche.
Al di là della misurazione della PIO, alcuni di questi esami sono necessari per monitorare l’evoluzione della malattia.
Trattamento
La terapia del glaucoma prevede due tipi di approccio, quello farmacologico e quello chirurgico.
Il trattamento farmacologico rappresenta la prima scelta e utilizza farmaci antiglaucomatosi che hanno come obiettivo la riduzione del principale fattore di rischio del glaucoma, la pressione intraoculare.
Questi farmaci vengono assunti in terapia cronica, cioè somministrati in modo regolare e costante per tutta la vita. La piena adesione alle prescrizioni terapeutiche è fondamentale affinché il trattamento possa produrre i suoi effetti.
Nel caso in cui la terapia farmacologica non riesca da sola a raggiungere un certo target pressorio, è possibile ricorrere alla terapia parachirurgica (trattamenti laser) o, in alternativa, al trattamento chirurgico. L’intervento più diffuso si chiama trabeculectomia e prevede la creazione di un canale artificiale di deflusso dell’umore acqueo.
Il ruolo dell’infiammazione nel glaucoma
L’insorgenza del glaucoma è correlata a diversi fattori di rischio, che comprendono – come detto in precedenza – l’età avanzata, l’aumentata pressione intraoculare (IOP) e il background genetico. Lo stress ossidativo, la disfunzione mitocondriale e la senescenza cellulare tendono a essere aumentati nella retina che invecchia e sono considerati tra i principali fattori in grado di aumentare il rischio di glaucoma. Quando la retina invecchia, infatti, lo stress ossidativo e la perossidazione dei lipidi sono considerati le principali cause di stress tissutale, che porta all’attivazione di una parainfiammazione locale di varia entità.
La para-infiammazione
La para-infiammazione è definita come una risposta adattativa del tessuto a stimoli nocivi, stress o malfunzionamento, e ha delle caratteristiche che sono considerate come intermedie tra il normale stato basale dei tessuti e lo stato infiammatorio. Un livello fisiologico di parainfiammazione è necessario per mantenere l’omeostasi dei tessuti e ripristinarne la funzionalità, ma quando il tessuto è esposto a stress e/o malfunzionamento per un periodo prolungato, l’infiammazione può svolgere un ruolo deleterio ed essere implicata sia nell’insorgenza del glaucoma che nella sua progressione. Infatti, l’eccessiva parainfiammazione può produrre risposte infiammatorie con un marcato rilascio di citochine e chemochine, che causano danni irreparabili alla neuroretina.
L’infiammazione può anche avere un effetto dannoso sulle funzioni di barriera congiuntivale e corneale e causare l’attivazione del sistema immunitario. Di conseguenza, il glaucoma appare come una malattia in cui i processi infiammatori possono essere presenti in varia misura lungo tutta la struttura dell’occhio.
L’infiammazione nella degenerazione della testa del nervo retinico e ottico
La malattia degenerativa glaucomatosa è caratterizzata da una perdita progressiva di cellule gangliari retiniche (RGC), assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche e coppettazione della testa del nervo ottico (ONH). Vari stimoli, tra cui lo stress meccanico cronico indotto da IOP elevata, ipossia/ischemia e stress ossidativo, insieme alla privazione di fattori neurotrofici, possono causare disfunzione e morte delle RGC. Inoltre, è stato suggerito che l’aumento dello stress durante un periodo prolungato può portare a un fallimento nella regolazione della risposta immunitaria protettiva locale mediata dalle cellule gliali e dal sistema del complemento, portando a un processo di degenerazione neuroinfiammatoria, che contribuisce alla progressione della malattia.
Meccanismi neuroinfiammatori nel glaucoma
Alcuni studi hanno proposto una serie di percorsi molecolari e di segnalazione che sono regolatori della neuroinfiammazione nell’eziologia del glaucoma. Si tratta di meccanismi complessi che comportano una stretta interazione tra cellule gliali, cellule immunitarie, cellule endoteliali e RGC, tramite vie autocrino/paracrine. Un’ipotesi patogenetica si basa sullo stress vascolare a livello dell’ONH e della retina, che porta a un fenotipo infiammatorio persistente, con aumento dello stress ossidativo e dell’invecchiamento/senescenza delle cellule, associati a una perdita di neuroprotezione e rimodellamento delle cellule gliali, rilascio di segnali apoptotici, degenerazione delle RGC, rottura della barriera emato-retinica e danneggiamento del tessuto dell’ONH.
Infiammazione e reticolo trabecolare nel glaucoma
A monte della degenerazione dell’ONH e della perdita di RGC caratteristiche della neuropatia dovuta al glaucoma, come visto, ha un ruolo importante l’aumento della IOP. Alcuni studi hanno evidenziato come la parainfiammazione locale possa giocare un ruolo regolatorio nel deflusso di umore acqueo dalla rete trabecolare. Vari studi istologici, infatti, hanno mostrato una sovraregolazione di geni associati all’infiammazione nella rete trabecolare, che possono essere coinvolti nell’insorgenza o progressione del glaucoma.
L’infiammazione della superficie oculare nel glaucoma
Le manifestazioni più visibili dell’infiammazione nel glaucoma sono quelle che si verificano a livello della superficie oculare. La malattia della superficie oculare (OSD) è quindi molto comune in questi pazienti, che spesso lamentano sensazione di corpo estraneo nell’occhio, arrossamento, prurito, dolore, fotosensibilità. I cambiamenti superficiali includono anche effetti che non sono clinicamente visibili, come l’infiltrazione di cellule infiammatorie, una significativa diminuzione del numero e della densità delle fibre nervose sub-basali corneali centrali, e una riduzione della sensibilità corneale.
Modulazione dell’infiammazione nel glaucoma: prospettive e direzioni future
Abbiamo analizzato come l’equilibrio dei meccanismi infiammatori sia necessario per mantenere le strutture oculari sane. Infatti, la parainfiammazione può rapidamente passare dall’essere un processo fisiologico a diventare un fattore in grado di contribuire alla degenerazione dei tessuti oculari.
Ci sono prove che gli stimoli che causano stress cellulare, incluso l’aumento della pressione intraoculare o la diminuzione del flusso sanguigno, associati allo stress ossidativo cronico, possano far pendere la bilancia da una parainfiammazione benefica verso livelli tossici, partecipando alla patogenesi e progressione del glaucoma. Ad oggi, sono stati proposti vari approcci terapeutici per prevenire o modulare le eccessive reazioni infiammatorie nel glaucoma, ma saranno necessari studi clinici approfonditi per indagarne la sicurezza e l’efficacia.
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