Clamidia ocular y terapia antibiótica

Publicado el

miércoles, 17 octubre 2018

Argomento

Oculística pediátrica y gafas de refracción

La infección por Chlamydia trachomatis se estabiliza pero no se erradica con un tratamiento antibiótico repetido.

Las tasas de clamidia ocular entre los niños que viven en zonas hiperendémicas de África pueden estabilizarse con administraciones masivas, anuales o bianuales, de azitromicina; sin embargo, según los resultados de una investigación publicada en PLoS Medicine, este enfoque no logra el objetivo de erradicar por completo la enfermedad.

Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis

La Chlamydia trachomatis es la causa más común de conjuntivitis neonatal infecciosa, representando entre 2% y 40% de los casos.

El tracoma constituye la principal causa de la ceguera en zonas donde la infección es hiperendémica, concentradas en África y especialmente en el norte de Etiopía.

La Clamidia es la infección bacteriana más transmitida sexualmente.el mundo. La incidencia mundial estimada de la infección es de aproximadamente 131 millones de nuevos casos al año.

Aunque el Chlamydia trachomatis suele afectar a adultos sexualmente activos, puede ser transmitida a los lactantes por la madre infectada durante el parto.

Aproximadamente el 30-50% de los niños nacidos de una madre con clamidia activa desarrollarán conjuntivitis neonatal.

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa, parásito intracelular obligado, perteneciente a la familia Chlamydiaceae.

Este microorganismo se caracteriza por dos estadios celulares que se alternan durante el ciclo de desarrollo: el cuerpo elemental, de un tamaño de 200-300 nm, incapaz de reproducirse, pero capaz de sobrevivir fuera de la célula huésped, y el cuerpo reticular, que alcanza un tamaño de 1000 nm, capaz de reproducirse, pero carente de la capacidad de infectar. El cuerpo reticular se multiplica en el interior de la célula infectada, y a continuación sufre un proceso de reorganización que lo transforma en un cuerpo elemental, que escapa de la célula infectada tras un proceso de exocitosis. Esto significa que el mecanismo de patogénesis vinculado a C. trachomatis es indirecta: la respuesta inmunitaria desencadenada localmente induce una inflamación local que provoca la sustitución del tejido epitelial por tejido fibrótico. La transmisión, por tanto, se produce a través del cuerpo elemental, por contagio interhumano, ya sea por vía sexual o por vía materno-fetal.

Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis

Conjuntivitis neonatal causada por Chlamydia trachomatis es una infección aguda de la conjuntiva caracterizada por eritema, hinchazón y edema de los párpados y la conjuntiva palpebral y secreción ocular purulenta. Suele aparecer entre 5 y 14 días después del nacimiento.

Aunque suele ser una enfermedad leve, pueden producirse complicaciones como la cicatrización de la córnea o la conjuntiva si no se trata a tiempo.

Además, hasta 20% de los lactantes expuestos a Chlamydia durante el parto pueden desarrollar neumonía y en unos 50% de ellos hay evidencia de conjuntivitis previa.

Enfoques terapéuticos

Para el tratamiento de lactantes con conjuntivitis por Chlamydia trachomatislas directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la enfermedades de transmisión sexual recomiendan el uso de azitromicina en formulación oral, 20mg/kg/día, una dosis al día durante 3 días.

Se prefiere la azitromicina a la eritromicina debido al riesgo potencial de acontecimientos adversos graves (como la estenosis pilórica) en lactantes tratados con eritromicina.

Profilaxis para la prevención de la conjuntivitis neonatal

Debido a las posibles complicaciones asociadas a la oftalmia neonatal, muchos países han implantado la profilaxis sistemática o el tratamiento preventivo de la conjuntivitis neonatal.

Los agentes utilizados actualmente en la prevención de la oftalmia neonatal incluyen1:

1% nitrato de plata para uso tópico
targesina (un compuesto de plata y proteínas)
tetraciclina en 1%
antibióticos macrólidos tópicos, como eritromicina 0,5% o azitromicina
aminoglucósidos tópicos, incluidas la gentamicina y la tobramicina
cloranfenicol
fluoroquinolonas, incluida la ciprofloxacina
yodopovidona a 1,25% o 2,5%
ácido fusídico

Cribado neonatal

Varios países de ingresos altos han abandonado la profilaxis ocular neonatal y la han sustituido por el cribado prenatal rutinario y el tratamiento de las madres con una infección de transmisión sexual, lo que ha dado lugar a una disminución de la incidencia de las infecciones neonatales por clamidia y gonorrea.

No obstante, las directrices de la OMS para las enfermedades de transmisión sexual recomiendan la profilaxis ocular tópica para la prevención de la conjuntivitis gonocócica y por Chlamydia neonatal en todos los recién nacidos.

Directrices de la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los casos individuales o esporádicos de inflamación tracomatosa folicular se traten por vía tópica. La OMS también recomienda el tratamiento tópico en caso de inflamación tracomatosa intensa, pero debe considerarse la posibilidad de un tratamiento sistémico. Las cicatrices tracomatosas por sí solas no requieren tratamiento hasta que progresan y causan triquiasis tracomatosa.

Tratamiento sistémico

Para el tratamiento sistémico, una dosis oral única de azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) es eficaz de 78 a 95%. Como beneficio adicional, el uso de azitromicina oral se ha asociado a una reducción significativa de la mortalidad infantil global. Las alternativas incluyen eritromicina 500 mg 2 veces/día durante 14 días o doxiciclina 100 mg 2 veces/día durante 10 días (no utilizar en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia ni en niños menores de 8 años).

Tratamiento tópico

Para el tratamiento tópico, puede utilizarse la pomada de tetraciclina 1% en ambos ojos 2 veces al día durante 6 semanas.

Tratamiento quirúrgico

La OMS recomienda la cirugía de párpados para la triquiasis tracomatosa. Si la opacidad corneal ha progresado a la córnea central, se considera el estadio de ceguera irreversible e intratable. En las naciones ricas en recursos se recomienda una trasplante de córnea puede devolver la vista. El procedimiento es complejo, y la necesidad de cuidados frecuentes e intensivos tras el tratamiento para prevenir el rechazo y la infección hace que el trasplante de córnea sea inviable para muchos pacientes en la mayoría de los países con recursos limitados.

Múltiples rondas de terapia antibiótica

En cuanto a las rondas múltiples de terapia antibiótica, surgieron dudas sobre su eficacia real, que más tarde confirmaron los resultados del estudio del equipo de la Universidad de California en San Francisco, dirigido por el profesor Jeremy D. Keenan.

Estudio sobre la terapia contra la clamidia

El estudio, de 7 años de duración, observó 48 comunidades con un total de 3.938 niños de 0 a 9 años, e incluyó 4 ciclos anuales de tratamiento con azitromicina seguidos de una asignación aleatoria para la continuación o interrupción del tratamiento. En una muestra seleccionada de niños, a los 36 meses del inicio, se observó que en las comunidades que habían seguido recibiendo tratamiento, a pesar de 7 años de tratamiento anual, la infección no estaba erradicada, sino que tenía una prevalencia de 6,6%. Esta cifra era, sin embargo, significativamente inferior a la de las comunidades en las que se había suspendido la azitromicina, que alcanzaron una prevalencia de 14,7%. En ninguna de las dos ramas del estudio se alcanzó el umbral <5% TF, establecido como nivel de retirada.

A continuación, el Prof. Keenan llegó a la conclusión de que "las comunidades en las que se siguieron administrando azitromicina de forma masiva, anual o bianual, tenían la estabilización de la infección y enfermedad clínica, lo que sugiere que los antibióticos por sí solos no son suficientes para la erradicación total de la infección en zonas hiperendémicas. Sin embargo, continuar con la distribución masiva de azitromicina después de tres a cinco años es mucho mejor para mantener niveles bajos de clamidia ocularen lugar de interrumpir el tratamiento".