En glaucoma es una enfermedad crónica progresiva que pone en peligro la vista y requiere el uso de fármacos tópicos para reducir la presión intraocular (PIO), que deben administrarse durante décadas y, en muchos casos, de por vida.
Patología
El glaucoma es una enfermedad degenerativa crónica que afecta al nervio óptico, caracterizada por la lesión de sus fibras nerviosas y el consiguiente daño del campo visual. Si no se trata, la reducción progresiva del campo visual puede conducir a la ceguera.
Prevalencia
El glaucoma es un problema social de primer orden: es la segunda causa de ceguera en el mundo y afecta a unos 60 millones de personas, dejando ciegas a más de 8 millones de ellas. Además, alrededor del 50% de los enfermos de glaucoma lo desconocen.
Diagnóstico precoz
Es una enfermedad sigilosa, ya que a menudo uno se da cuenta de la enfermedad cuando los cambios visuales ya están muy avanzados, mientras que antes no se experimentaba ningún síntoma. Sin embargo, si se diagnostica a tiempo y se trata adecuadamente, puede mantenerse bajo control de forma eficaz, permitiendo una buena visión durante toda la vida.
Factores de riesgo
Numerosos factores de riesgo se correlacionan con la aparición de la enfermedad. Entre ellos, los principales son:
- presión intraocular (PIO) elevada,
- edad avanzada,
- familiaridad.
Presión intraocular
El valor de la PIO viene determinado por un fluido que circula dentro del ojo, el humor acuoso. En un ojo sano, la relación entre el humor acuoso producido y el excretado es tal que se mantiene una presión intraocular constante, normalmente entre 11 y 20 mmHg.
En cambio, en presencia de glaucoma, esta relación se altera debido a una disminución de la eliminación del humor acuoso que se produce a nivel de la malla trabecular (estructura que permite la salida de este líquido del ojo).
Clasificación
El glaucoma puede clasificarse de varias maneras:
- Según la etiología, el glaucoma puede ser primario, cuando se produce en ausencia de otras patologías oculares o sistémicas, o secundario, cuando se asocia a patologías preexistentes;
- En función de la alteración del flujo de salida del humor acuoso, se distingue entre glaucoma de ángulo abierto, debido a una mayor resistencia al flujo de salida a nivel de la malla trabecular, y glaucoma de ángulo cerrado, en el que existen problemas anatómicos que impiden que el humor acuoso llegue a la malla trabecular;
- En función del valor del principal factor de riesgo, la PIO, se distingue entre glaucoma de alta presión y glaucoma de presión normal.
Además de éstos, el glaucoma congénito o adquirido, si la PIO está elevada desde el nacimiento, y el glaucoma infantil si se produce durante los primeros años de vida.
Síntomas
El aumento de la presión intraocular y el daño resultante en el nervio óptico no son perceptibles, por lo que el síntoma principal es un estrechamiento progresivo del campo visual.
Desgraciadamente, en las primeras fases no es posible darse cuenta de esta limitación sin un examen ocular.
Diagnóstico
Existen varias pruebas que pueden utilizarse para descartar o diagnosticar la presencia de glaucoma:
1. el tonometría, que se utiliza para medir la presión intraocular;
2. l'oftalmoscopiaque permite un examen objetivo del nervio óptico;
3. el perímetro (o examen del campo visual), que permite evaluar la función visual global;
4. el paquimetríaque evalúa el grosor de la córnea;
5. OCT, que evalúa la capa de fibras nerviosas de la retina.
Además de medir la PIO, algunas de estas pruebas son necesarias para controlar la evolución de la enfermedad.
Tratamiento
La terapia del glaucoma implica dos tipos de abordaje, farmacológico y quirúrgico.
El tratamiento farmacológico es la primera elección y utiliza fármacos antiglaucomatosos destinados a reducir el principal factor de riesgo del glaucoma, la presión intraocular.
Estos fármacos se toman como terapia crónica, es decir, se administran de forma regular y constante durante toda la vida.
El pleno cumplimiento de las prescripciones terapéuticas es esencial para que el tratamiento produzca sus efectos.
En caso de que la terapia farmacológica por sí sola no consiga alcanzar una determinada presión objetivo, puede recurrirse a la terapia paraquirúrgica (tratamientos con láser) o, alternativamente, al tratamiento quirúrgico.
La cirugía más común se denomina trabeculectomía y consiste en la creación de un canal artificial de salida del humor acuoso.
Fármacos tópicos y efectos secundarios
Los fármacos tópicos para el glaucoma se asocian a una incidencia significativa de enfermedades de la superficie ocular (EOS).
Es importante destacar que casi la mitad de los pacientes con glaucoma de todo el mundo reciben más de un fármaco para reducir la PIO, con la aplicación gradual de múltiples agentes tópicos para reducir y alcanzar la presión objetivo deseada.
Las diferentes opciones de tratamiento
Hoy en día se dispone de multitud de opciones de tratamiento, que pueden administrarse como combinaciones fijas o simultáneamente.
Sin embargo, los compuestos activos, individualmente o en combinación, sus excipientes y, en particular, los conservantes, interactúan de forma compleja con la superficie ocular.
La gestión y optimización de la salud de la superficie ocular es, por tanto, un reto importante en el tratamiento del glaucoma.
Tratamiento del glaucoma y OSD: la correlación
Muchos estudios Los estudios observacionales han demostrado que la prevalencia de la enfermedad de la superficie ocular relacionada con el tratamiento del glaucoma es muy superior a la observada en la población general, y que hasta un 45-60% de los pacientes que utilizan colirios conservantes están clínicamente afectados por la enfermedad de la superficie ocular.
Efectos sobre la superficie ocular
El uso prolongado de fármacos tópicos para reducir la PIO puede inducir molestias oculares, inestabilidad de la película lagrimal, disfunción de las glándulas de Meibomio, inflamación conjuntival, fibrosis subconjuntival, lesiones epiteliales y blefaritis alérgica.
Además, es plausible que la superficie ocular resulte dañada a varios niveles por una sutil inflamación subclínica, observada en la 80% de pacientes con glaucoma tratados farmacológicamente, que puede provocar graves consecuencias, hasta enfermedades devastadoras como el pseudopenfigoide tóxico.
Además, la OSD puede reducir la tolerancia a largo plazo y la adherencia a la terapia tópica, debido a una amplia gama de acontecimientos adversos que se producen a los pocos meses de iniciar el tratamiento.
Toxicidad del cloruro de benzalconio (BAK)
Un gran número de estudios clínicos y experimentales han documentado una fuerte correlación entre los signos y síntomas de la EOS con el número de medicamentos para el glaucoma utilizados y, en particular, con la exposición acumulada al cloruro de benzalconio (BAK). De hecho, la mayoría de los dispensadores de colirios multiuso estándar contienen BAK como conservante.
Diversas pruebas sugieren que, en la superficie ocular, el BAK provoca inestabilidad de la película lagrimal, pérdida de células caliciales, metaplasia escamosa conjuntival, apoptosis celular, alteración de la barrera epitelial corneal, daños en el nervio corneal y posibles daños en los tejidos oculares más profundos, donde se acumula gradualmente. Estos cambios patológicos de la superficie ocular también pueden asociarse a una fibrosis conjuntival posterior, y aumentar así el riesgo de fracaso de la cirugía filtrante, especialmente en aquellos pacientes tratados con múltiples fármacos BAK almacenados durante muchos años.
Fármacos sin conservantes para el tratamiento del glaucoma: una posible solución
Por lo tanto, cada vez hay más datos que sugieren que la prevención o la mejora de la OSD puede lograrse eliminando la exposición a BAK mediante el uso de colirios para glaucoma sin conservantes (PF).
Los fármacos sin conservantes (FP) constituyen una estrategia terapéutica viable en el tratamiento actual del glaucoma. Al eliminar la toxicidad de los conservantes, las formulaciones sin conservantes aportan beneficios clínicos tangibles. Además, mejoran la tolerabilidad y la adherencia, lo que conlleva un impacto positivo en el control de la presión intraocular (PIO) a largo plazo.
Por ejemplo, hasta la fecha, para la mayoría de los pacientes con glaucoma o hipertensión ocular, el colirio tópico inicial de elección es un análogo de prostaglandina (PGA), debido a su eficacia superior durante 24 horas y a su perfil de tolerabilidad satisfactorio. Sin duda, las prostaglandinas, productos enzimáticos de los ácidos grasos esenciales, muestran un excelente perfil de seguridad general, aunque presentan una serie de efectos secundarios oculares, como hiperemia conjuntival, hiperpigmentación del iris, oscurecimiento de la piel periocular, hipertricosis y OSD. En cambio, se ha demostrado que los pacientes tratados con AGP sin conservantes desarrollan menos efectos adversos. Lo mismo se observó con las combinaciones de prostaglandina/timolol sin conservantes.
Los estudios sobre pilocarpina, betabloqueantes, CAI y brimonidina y sobre combinaciones, aunque en menor número, mostraron resultados similares en cuanto a seguridad y tolerabilidad de las versiones sin conservantes.
En general, por lo tanto, el cambio de fármacos conservantes a fármacos FP ofrece la importante ventaja de reducir los efectos secundarios causados por el agente conservante. La mejora de la tolerabilidad se observa en los signos clínicos, así como en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. La reducción de los efectos adversos también mejora el cumplimiento terapéutico y ayuda a los médicos en el tratamiento de sus pacientes con glaucoma.
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