Glaucoma y cataratas: intervenciones combinadas

Publicado el

viernes, 27 de marzo de 2015

Argomento

Glaucoma

La "faco-trabeculectomía" es un abordaje quirúrgico combinado reservado esencialmente a pacientes con glaucoma y cataratas.

Introducción

Una operación combinada se define como la realización de un doble acto quirúrgico simultáneo para tratar la presencia concomitante de varias patologías. En el caso del glaucoma, una abordaje quirúrgico combinado se reserva esencialmente a los pacientes que padecen glaucoma y cataratas. Hoy en día, este enfoque quirúrgico se adopta cada vez con más frecuencia en relación tanto con una evolución considerable de las técnicas quirúrgicas como con un aumento de la presencia simultánea de las dos afecciones.
La primera intervención combinada de glaucoma y cataratas fue propuesto por Eustace¹que realizó una técnica intracapsular sin implantación de LIO combinada con trabeculectomía. Desde entonces, se ha producido un notable desarrollo de este procedimiento, cuyas mejoras pueden atribuirse a la notable evolución de las técnicas quirúrgicas de la catarata y el glaucoma^2,3,4,5. De hecho, la llegada de la facoemulsificación, las lentes intraoculares plegables insertadas a través de miniincisiones, junto con el desarrollo de la trabeculectomía, los antimetabolitos y las "técnicas quirúrgicas no penetrantes" (esclerectomía profunda y viscocanalostomía) han mejorado sensiblemente el éxito funcional de las cirugías combinadas, reduciendo sus complicaciones^6,7,8.

La asociación entre glaucoma y cataratas es cada vez más frecuente debido al aumento de la edad media de vida, así como a la prolongada compensación tensional provocada por los últimos fármacos y tratamientos antiglaucomatosisque tiene el efecto de retrasar la terapia quirúrgica⁹. Los datos anteriores están respaldados por los estudios realizados por Kini¹⁰ y destacados en el cuadro 1: este último, en efecto, muestra claramente cómo la tasa de incidencia del glaucoma y de las cataratas aumenta progresivamente con la edad, alcanzando 7,2% de glaucoma y 46,1% de cataratas en el grupo de edad más avanzada, entre 75 y 85 años.

Tab. 1: Incidencia de glaucoma y cataratas a diferentes edades¹⁰

Edad (años)	Incidencia Glaucoma	Incidencia Cataratas
52-64	1,4%	4,6%
65-74	5,1%	18,1%
75-85	7,2%	46,1%

Otra razón para el aumento del uso de la cirugía combinada es el hecho de que la cirugía del glaucoma puede inducir notoriamente el desarrollo de cataratasespecialmente en aquellos pacientes que ya presentan un grado variable de opacificación del cristalino^11,12. En un estudio de Lichter¹³ existe una mayor incidencia de cataratas no sólo en los pacientes sometidos a cirugía de glaucoma, sino también en los sometidos a tratamiento médico, independientemente del tipo de fármaco utilizado: esto podría estar relacionado con la dinámica del humor acuoso y el efecto hipotonizante de los fármacos¹⁴. Esta circunstancia puede hacer ventajosa la realización de cirugía combinada en aquellos pacientes que tienen una catarata inicial y deben someterse a cirugía de glaucoma.

Como consecuencia de lo anterior, en los últimos quince años un número creciente de cirujanos, confiando en la probada seguridad y eficacia del facoemulsificaciónpor un lado, y en la relativa seguridad de las técnicas antiglaucomatosas, por otro, ha realizado de forma creciente y precoz cirugías combinadas de cataratas y glaucoma con el fin de reducir el traumatismo inducido por dos procedimientos quirúrgicos separados.
Los tipos de cirugía combinada de glaucoma y cataratas son variados e implican la combinación de facoemulsificación con diversas técnicas de cirugía de glaucoma¹⁵. Sin embargo, dado que en la práctica clínica el método más comúnmente realizado es la facoemulsificación combinada con trabeculectomía (con o sin antimetabolitos), la presente discusión se centrará exclusivamente en el análisis de este procedimiento quirúrgico.

Cuándo realizar una cirugía combinada de glaucoma y cataratas

En caso de glaucoma y cataratas simultáneos, es lógico considerar la posibilidad de proceder a una cirugía combinada: de hecho, esta última contribuye a reducir el traumatismo quirúrgico y a acelerar la recuperación visual y funcional.
Sin embargo, la decisión de emprender una intervención de este tipo es siempre muy compleja y está condicionada por múltiples factores que pueden ejemplificarse brevemente del siguiente modo¹⁶:
- el tipo de paciente (edad, cumplimiento, necesidades personales, factores de riesgo de glaucoma);
- el tipo de glaucoma;
- el estado de la papila del nervio óptico y el campo de visión (gravedad del daño glaucomatoso);
- el "objetivo" de presión alcanzado y el tipo y número de fármacos utilizados;
- el "objetivo" de presión deseado (que se evaluará caso por caso);
- el grado de opacificación del cristalino;
- la seguridad de la intervención quirúrgica prevista (alta para la facoemulsificación, bastante alta para la trabeculectomía);
- la eficacia de la intervención quirúrgica prevista (recuperación visual y consecución del "objetivo" de presión).
Dada la multiplicidad de elementos que pueden influir en la valoración de la conveniencia o no de proceder a una operación combinada y, posteriormente, en la elección del método a realizar, resulta extremadamente difícil ofrecer un esquema general que ayude en una decisión que, por tanto, debe tomarse caso por caso¹⁷.

Facoemulsificación combinada con trabeculectomía (con o sin antimetabolitos)
Entre las cirugías combinadas de glaucoma y cataratas, la facoemulsificación combinada con trabeculectomía es sin duda la más extendida. Las razones de esta popularidad se encuentran principalmente en los excelentes resultados funcionales, en términos de reducción de la presión ocular y recuperación visual, y en la incidencia relativamente baja de complicaciones asociadas a la realización de este método.

Fig. 1. Técnica bidireccional: apertura conjuntival.

Esta última puede realizarse a través de dos accesos quirúrgicos separados (dos vías) o un único acceso (una vía).

Tecnica quirúrgica bidireccional
Esta técnica consiste en realizar una trabeculectomía a las 12 horas y una facoemulsificación por otra vía en el sector temporal. Los pasos esenciales de este método pueden resumirse como sigue:

- preparación de un colgajo conjuntival en el sector superior, en la base del fórnix o del limbo, con una longitud aproximada de 8 mm (Fig. 1);
- posible aplicación de esponja empapada en antimetabolito;
- preparación del colgajo escleral de longitud y anchura variables de 2 a 4 mm, a las 12 horas y a una profundidad correspondiente aproximadamente a la mitad del espesor escleral (Fig. 2a-b-c);

Fig. 2 a-b-c: Facotrabeculectomía bidireccional. Preparación del colgajo escleral a las 12 horas (a-b); la disección escleral se lleva a la córnea completa (c).

Fig. 4 a-b: Escisión de un tapón de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras. Incisión con bisturí (a); extracción del tapón esclero-corneal (b) - Fig. 5: Iridectomía periférica con pupila en miosis. - Fig. 6 a-b: Sutura del colgajo escleral (a); aplicación de dos puntos (b). - Fig. 7: Sutura de la conjuntiva con dos puntos. — Fig. 4 a-b: Escisión de un tapón de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras. Incisión con bisturí (a); extracción del tapón esclero-corneal (b) - Fig. 5: Iridectomía periférica con pupila en miosis. - Fig. 6 a-b: Sutura del colgajo escleral (a); aplicación de dos suturas (b). - Fig. 7: Sutura de la conjuntiva con dos puntos.

- Ejecución, en el sector temporal con incisión "córnea clara", de las distintas fases de la cirugía de facoemulsificación con implantación de LIO (Fig. 3 a-b-c-d-e);
- extracción de un tapón de tejido esclero-corneal por debajo del colgajo escleral creado previamente (Fig. 4 a-b); - realización de iridectomía basal con pupila de miosis (creada por la introducción previa de acetilcolina en la cámara anterior) (Fig. 5);
- Retirada del viscoelástico y sutura del colgajo escleral con 2 o más puntos de nylon 10/0 (Fig. 6 a-b);
- sutura de la conjuntiva con vicryl 8/0 (Fig. 7).

Técnica quirúrgica unidireccional
Los principales pasos de la técnica quirúrgica unidireccional pueden resumirse del siguiente modo:

- preparación de un colgajo conjuntival en el sector superior en la base del fórnix de aproximadamente 8 mm de longitud;
- posible aplicación de esponja empapada en antimetabolito;
- preparación túnel escleral (que posteriormente se convertirá en un colgajo de trabeculectomía) con una longitud y anchura variables de 2 a 4 mm, a las 11-12 horas y a una profundidad correspondiente aproximadamente a la mitad del grosor escleral (Fig. 8);
- apertura de la cámara frontal con bisturí precalibrado (Fig. 9);
- ejecución de las distintas fases de la cirugía de facoemulsificación con LIO (Fig. 10);

- incisión del túnel escleral desde uno o ambos lados para convertirlo en un colgajo (Fig. 11); algunos cirujanos no realizan esta fase de la intervención y llevan a cabo el tiempo quirúrgico posterior de extracción del tapón esclero-corneal utilizando un punzón bajo el techo del túnel escleral, creando así una "facotrabeculectomía sin puntos";
- extracción de un tapón de tejido esclero-corneal por debajo del colgajo escleral creado previamente (Fig. 12 a-b).
- realización de iridectomía basal con pupila en miosis (creada por la introducción previa de acetilcolina en la cámara anterior) (Fig. 13);
- Retirada del viscoelástico y sutura del colgajo escleral con 1 o más puntos de nylon 10/0 (Fig. 14);
- sutura de la conjuntiva con vicryl 8/0.

Figs. 8 -14 - Fig. 8: Preparación del túnel escleral (que posteriormente se convertirá en un colgajo de trabeculectomía). Fig. 9: Apertura de la cámara anterior con bisturí precalibrado. Fig. 10: Ejecución de las distintas fases de la facoemulsificación con implantación de la LIO (obsérvese que a menudo en ojos glaucomatosos no hay buena midriasis debido a la presencia de sinequias posteriores). Fig. 11: Incisión a tijera del túnel escleral de un lado para convertirlo en colgajo. Fig. 12 a-b: Escisión de una espiga de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras; incisión con bisturí (a), espiga esclero-corneal retirada (b). Fig. 13: Ejecución de la iridectomía periférica con la pupila en miosis. Fig. 14: Sutura del colgajo escleral.

Más información

Resultados
Numerosos estudios en la literatura han destacado los efectos beneficiosos asociados a la facotrabeculectomía en términos de una reducción significativa de la presión intraocularindependientemente de cuál fuera la PIO inicial. En particular¹⁸ha destacado la mayor eficacia a largo plazo (2 años de seguimiento) de la combinación de trabeculectomía y facoemulsificación en comparación con la trabulectomía y facoemulsificación.extracción extracpsular de cataratas.
Por otra parte, no hay acuerdo en la literatura con respecto a los resultados funcionales de la facotrabeculectomía en comparación con la trabeculectomía y la cirugía de cataratas realizadas en momentos diferentes, lo que hace difícil decir cuál de los dos procedimientos es el mejor. De hecho, algunos autores señalan que los dos métodos presentan resultados sustancialmente similares en términos de presión intraocular^19,20.

En particular, el Sayyad²¹ compararon la facotrabeculoctomía con la mitomicina C trabeculectomía seguida posteriormente de cirugía de facoemulsificación; los dos grupos tuvieron una reducción similar de la PIO, 14,6±3,7 mmHg para el procedimiento combinado y 13,8±3,9 mmHg para el procedimiento en dos fases. Por otra parte, algunos estudios han demostrado una mayor eficacia de la trabeculectomía realizada de forma aislada: en este sentido, Kleinmann²² señaló que la trabulectomía con mitomicina C sola reduce la presión intraocular en 58,5%; mientras que la facotrabeculectomía con mitomicina C en 31,5%. El autor, sin embargo, no dilucida adecuadamente las causas de estas diferencias, que podrían encontrarse en un mayor traumatismo de la cirugía combinada, que se sigue de una alteración superior de la barrera sangre-agua o de un aumento del TGF-b (Transforming Growth Factor-beta)^17,23.

Otro tema muy controvertido se refiere a los resultados de la técnica quirúrgica bidireccional y unidireccional, en cuanto a la mayor eficacia de una u otra. Numerosos estudios han demostrado un mejor resultado asociado a la realización de la técnica bidireccional tanto en lo que se refiere a la reducción de la PIOque al número de medicamentos que hay que administrar en el postoperatorio: esto se debe a que se produce menos traumatismo en el lugar de la trabeculectomía^24,18,25,26. La facotrabulectomía bidireccional es el método de elección para muchos cirujanos, tanto por las razones expuestas anteriormente como porque es más adecuado para realizar un colgajo conjuntival con base en el limbo que no dificulte la realización de la facoemulsificación.

Otra cuestión muy debatida es la de la alternativa entre la ejecución de un colgajo conjuntival con base en el fórnix o en el limbo. Numerosos estudios sobre pacientes sometidos a facotrabulectomía no han mostrado diferencias importantes entre los dos métodos en lo que respecta a la presión intraocular y la agudeza visual.^27,28,29. Sin embargo, cuando se utilizan antimetabolitos, algunos cirujanos prefieren realizar un colgajo basado en el limbo para reducir la "fuga" del borrador del filtro en el postoperatorio inmediato.³⁰.

Por último, cabe destacar que, incluso para la cirugía combinada, en la última década se ha incrementado el uso de antimetabolitos (5-fluorouracilo y mitomicina C), con el objetivo de limitar la proliferación celular y, por tanto, la cicatrización subconjuntival. La literatura sobre el tema ha mostrado resultados contradictorios sobre la eficacia del uso de estos fármacos en la facotrabulectomía. En concreto, en un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado se observó que la facotrabulectomía con 5-fluorouracilo (5-FU) reducía la presión intraocular más que la misma operación sin el uso del antimetabolito³¹. Por el contrario, otros estudios han demostrado que el uso de 5-FU no conlleva una mejora significativa de los resultados funcionales asociados a la cirugía combinada.^25,32,33.

Con respecto a la mitomicina C, numerosos estudios han demostrado que su uso en la facotrabeculectomía mejora los resultados presores. En particular, en un estudio controlado a doble ciego de Cohen³realizado en 72 pacientes sometidos a facotrabeculectomía con o sin mitomicina C, 12 meses después de la cirugía, el grupo tratado con el antimetabolito presentó una PIO significativamente inferior y precisó significativamente menos fármacos que el grupo de control. Carlson³⁴ en un estudio de 29 pacientes con un seguimiento de 20 meses. Jampel²⁵en un metaanálisis de la literatura publicada entre 1964 y 2000, concluyó que el uso de mitomicina C y no el de 5-fluorouracilo mejora los resultados de la facotrabeculectomía en términos de reducción de la presión intraocular. Por último, cabe destacar que el uso de mitomicina C está indicado en los casos en los que el riesgo de fallo del filtro parece mayor o cuando debe alcanzarse un "objetivo" de presión muy baja.³⁵.

En conclusión, la facotrabulectomía representa actualmente la intervención electiva para tratar la presencia concomitante de glaucoma y catarata, en particular, en los casos en que debe alcanzarse un objetivo de presión baja o el riesgo de fracaso de la cirugía del glaucoma es elevado o, de nuevo, existe una esperanza de vida muy larga del paciente. Además, según la bibliografía, la técnica bidireccional con colgajo conjuntival en el fórnix o en el limbo (este último debe preferirse cuando se utilizan antimetabolitos) y el uso de mitomicina C, en lugar de 5-fluorouracilo, parecen ser los métodos más eficaces.

Complicaciones cirugía combinada de glaucoma y cataratas

Las complicaciones de la facotrabeculectomía pueden derivarse, por un lado, de la cirugía de cataratas y, por otro, de la trabeculectomía.
En el primer caso, podrían producirse roturas de la cápsula posterior o de la zónula con posible pérdida de vítreo, daños hemorragias endoteliales, hipohemáticas y expulsivasen el segundo caso, hipotonos, atalamia, hipertono, fibrina de la cámara anterior, hipohematismo, hemovítreo, desprendimiento de coroides. La tabla 2 muestra la incidencia de las complicaciones más frecuentes tras la facotrabeculectomía, según los datos comunicados por los autores a continuación.

Tabla, 2: Complicaciones postoperatorias más frecuentes de la facotrabeculectomía

*Autor*	Hypoema	Hypertone	Fibrina	Desprendimiento de coroides
Mamalis³⁶	28%	5%	1%	3%
Anand³⁷	28%	21%	12%	–
Perasalo³⁸	16%	9%	18%	19%
Anders³⁹	4%	–	–	–
Quentin⁴⁰	–	–	10%	20%
Botz¹⁹	5%	–	6%	3.3%

Como se desprende del cuadro anterior, una de las complicaciones más frecuentes, causada bien por una hemorragia del ángulo camerular o de un vaso epiescleral, bien por una lesión iridociliar durante la trabeculectomía, es el hipohema: este último puede ser menor y, en tal caso, suele tender a reabsorberse rápidamente; pero también puede ser muy extenso y, en tal caso, puede estar indicado el lavado de la cámara anterior.

En cuanto a otras complicaciones, elhipertensión ocular en el postoperatorio inmediato depende estrictamente de cómo se cierre el colgajo escleral y a menudo puede resolverse fácilmente retirando uno o varios puntos del propio colgajo.

La presencia de fibrina en la cámara anterior, también una complicación bastante frecuente, parece estar relacionada con la reacción uveal tras la cirugía, e incluso en este caso, un remedio bastante rápido es la instilación de midriáticos.
En cuanto al desprendimiento de coroides, que es sin duda una de las complicaciones más importantes de la cirugía del glaucoma, su tasa de incidencia varía mucho entre los distintos autores, lo que sugiere que depende mucho del tipo de técnica quirúrgica utilizada.

Además, hay que recordar que uno de los factores que conduce a una mayor incidencia de complicaciones es el uso de antimetabolitos en la cirugía combinada (así como en la trabeculectomía realizada en solitario). En tal caso, las complicaciones que se producen con mayor frecuencia son la epiteliopatía corneal (5-FU), la fuga acuosa por la herida o el calado, la hipotonía, la inflamación del calado y la endoftalmitis.⁴¹.
En un estudio de Kuroda⁴² comparando la facotrabeculectomía y la trabeculectomía sola, ambas con mitomicina C, se observó que el primer método presentaba menos complicaciones postoperatorias que el segundo.

En conclusión, a la vista de lo anteriormente expuesto, puede afirmarse que la combinación de trabeculectomía (con o sin antimetabolitos) combinada con facoemulsificación no sólo representa una técnica quirúrgica relativamente segura, sino que no presenta una mayor incidencia de complicaciones que la trabeculectomía realizada en solitario.

Conclusiones

La presencia simultánea de glaucoma y catarata es un fenómeno cada vez más frecuente debido tanto al aumento de la edad media de vida como a la prolongada compensación tensional inducida por los últimos fármacos y tratamientos glaucomatosos y de la que depende el retraso de la terapia quirúrgica. Por estos motivos, muy a menudo el cirujano que tiene que tratar estas dos enfermedades se enfrenta a la disyuntiva de realizar dos operaciones por separado o proceder a una operación combinada.

En concreto, las opciones quirúrgicas que pueden aplicarse en presencia de cataratas y glaucoma son: 1) cirugía del glaucoma y posterior facoemulsificación;
2) facoemulsificación y posterior cirugía del glaucoma;
3) intervención combinada¹⁵.

Precisamente en referencia a la elección del cirujano entre los métodos mencionados, algunos autores han señalado, sin embargo, que el resultado funcional de la trabeculectomía corre el riesgo de verse afectado negativamente por la operación de facoemulsificación posterior debido a la ligera inflamación intraocular que ésta provoca^43,44.

A la luz de estas consideraciones, las opciones más ventajosas para el cirujano son, por tanto, la facoemulsificación y posterior cirugía del glaucoma o la cirugía combinada. A este respecto, dado que la bibliografía no ofrece datos seguros sobre la mayor eficacia funcional de uno u otro método, la elección entre ellos es compleja y, de hecho, se confía a la experiencia del cirujano y a la evaluación de numerosos factores como, por ejemplo, el valor de la presión basal, el número de fármacos utilizados, el objetivo de presión que debe alcanzarse, la gravedad del daño glaucomatoso y la extensión de la catarata.

Recientemente, cada vez más cirujanos deciden abordar la coexistencia de glaucoma y catarata mediante la cirugía combinadaAdemás, esta decisión se ve favorecida por la creciente sofisticación de las técnicas quirúrgicas del glaucoma y la catarata. Por otra parte, confirmando la validez de la elección de una operación combinada, múltiples estudios han puesto de relieve su considerable eficacia funcional, así como su seguridad especialmente en términos de complicaciones.

En cuanto a la técnica que debe utilizarse para realizar la facotrabeculectomía, la que debe preferirse es la técnica bidireccional con un colgajo conjuntival a nivel del fórnix o del limbo (este último debe preferirse cuando se utilicen antimetabolitos).⁴⁵. Además, en lo que respecta a los antimetabolitos, su uso está más indicado en los casos en los que el riesgo de fallo de filtración es mayor o es necesario alcanzar una presión diana muy baja: en concreto, se ha indicado que el uso de mitomicina C es preferible al de 5-fluorouracilo para este fin.

Antonio Marino, Daniela Rita Lombardo, Lorenzo Rapisarda

Los Autores: Antonio Marino, Daniela Rita Lombardo pertenecen a la Unidad Operativa Compleja de Oftalmología de la Azienda Ospedaliera di Rilievo e di Alta Specialità Garibaldi de Catania, mientras que el Dr. Lorenzo Rapisarda pertenece a la Unidad Operativa Compleja de Oftalmología del Hospital Umberto I de Siracusa Asp N. 8.
Su actividad científica, clínica y quirúrgica está marcada por un interés particular en la enfermedad glaucomatosa.

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