Glaucoma y cataratas: intervenciones combinadas

La "faco-trabeculectomía" es un abordaje quirúrgico combinado reservado esencialmente a pacientes con glaucoma y cataratas.

Introducción

Una operación combinada se define como la realización de un doble acto quirúrgico simultáneo para tratar la presencia concomitante de varias patologías. En el caso del glaucoma, una abordaje quirúrgico combinado se reserva esencialmente a los pacientes que padecen glaucoma y cataratas. Hoy en día, este enfoque quirúrgico se adopta cada vez con más frecuencia en relación tanto con una evolución considerable de las técnicas quirúrgicas como con un aumento de la presencia simultánea de las dos afecciones.
La primera intervención combinada de glaucoma y cataratas fue propuesto por Eustace1que realizó una técnica intracapsular sin implantación de LIO combinada con trabeculectomía. Desde entonces, se ha producido un notable desarrollo de este procedimiento, cuyas mejoras pueden atribuirse a la notable evolución de las técnicas quirúrgicas de la catarata y el glaucoma2,3,4,5. De hecho, la llegada de la facoemulsificación, las lentes intraoculares plegables insertadas a través de miniincisiones, junto con el desarrollo de la trabeculectomía, los antimetabolitos y las "técnicas quirúrgicas no penetrantes" (esclerectomía profunda y viscocanalostomía) han mejorado sensiblemente el éxito funcional de las cirugías combinadas, reduciendo sus complicaciones6,7,8.

La asociación entre glaucoma y cataratas es cada vez más frecuente debido al aumento de la edad media de vida, así como a la prolongada compensación tensional provocada por los últimos fármacos y tratamientos antiglaucomatosisque tiene el efecto de retrasar la terapia quirúrgica9. Los datos anteriores están respaldados por los estudios realizados por Kini10 y destacados en el cuadro 1: este último, en efecto, muestra claramente cómo la tasa de incidencia del glaucoma y de las cataratas aumenta progresivamente con la edad, alcanzando 7,2% de glaucoma y 46,1% de cataratas en el grupo de edad más avanzada, entre 75 y 85 años.

Tab. 1: Incidencia de glaucoma y cataratas a diferentes edades10

Edad (años)

Incidencia Glaucoma

Incidencia Cataratas

52-64

1,4%

4,6%

65-74

5,1%

18,1%

75-85

7,2%

46,1%

Otra razón para el aumento del uso de la cirugía combinada es el hecho de que la cirugía del glaucoma puede inducir notoriamente el desarrollo de cataratasespecialmente en aquellos pacientes que ya presentan un grado variable de opacificación del cristalino11,12. En un estudio de Lichter13 existe una mayor incidencia de cataratas no sólo en los pacientes sometidos a cirugía de glaucoma, sino también en los sometidos a tratamiento médico, independientemente del tipo de fármaco utilizado: esto podría estar relacionado con la dinámica del humor acuoso y el efecto hipotonizante de los fármacos14. Esta circunstancia puede hacer ventajosa la realización de cirugía combinada en aquellos pacientes que tienen una catarata inicial y deben someterse a cirugía de glaucoma.

Como consecuencia de lo anterior, en los últimos quince años un número creciente de cirujanos, confiando en la probada seguridad y eficacia del facoemulsificaciónpor un lado, y en la relativa seguridad de las técnicas antiglaucomatosas, por otro, ha realizado de forma creciente y precoz cirugías combinadas de cataratas y glaucoma con el fin de reducir el traumatismo inducido por dos procedimientos quirúrgicos separados.
Los tipos de cirugía combinada de glaucoma y cataratas son variados e implican la combinación de facoemulsificación con diversas técnicas de cirugía de glaucoma15. Sin embargo, dado que en la práctica clínica el método más comúnmente realizado es la facoemulsificación combinada con trabeculectomía (con o sin antimetabolitos), la presente discusión se centrará exclusivamente en el análisis de este procedimiento quirúrgico.

Cuándo realizar una cirugía combinada de glaucoma y cataratas

En caso de glaucoma y cataratas simultáneos, es lógico considerar la posibilidad de proceder a una cirugía combinada: de hecho, esta última contribuye a reducir el traumatismo quirúrgico y a acelerar la recuperación visual y funcional.
Sin embargo, la decisión de emprender una intervención de este tipo es siempre muy compleja y está condicionada por múltiples factores que pueden ejemplificarse brevemente del siguiente modo16:
- el tipo de paciente (edad, cumplimiento, necesidades personales, factores de riesgo de glaucoma);
- el tipo de glaucoma;
- el estado de la papila del nervio óptico y el campo de visión (gravedad del daño glaucomatoso);
- el "objetivo" de presión alcanzado y el tipo y número de fármacos utilizados;
- el "objetivo" de presión deseado (que se evaluará caso por caso);
- el grado de opacificación del cristalino;
- la seguridad de la intervención quirúrgica prevista (alta para la facoemulsificación, bastante alta para la trabeculectomía);
- la eficacia de la intervención quirúrgica prevista (recuperación visual y consecución del "objetivo" de presión).
Dada la multiplicidad de elementos que pueden influir en la valoración de la conveniencia o no de proceder a una operación combinada y, posteriormente, en la elección del método a realizar, resulta extremadamente difícil ofrecer un esquema general que ayude en una decisión que, por tanto, debe tomarse caso por caso17.

Facoemulsificación combinada con trabeculectomía (con o sin antimetabolitos)
Entre las cirugías combinadas de glaucoma y cataratas, la facoemulsificación combinada con trabeculectomía es sin duda la más extendida. Las razones de esta popularidad se encuentran principalmente en los excelentes resultados funcionales, en términos de reducción de la presión ocular y recuperación visual, y en la incidencia relativamente baja de complicaciones asociadas a la realización de este método.

Fig. 1. Técnica bidireccional: apertura conjuntival.
Fig. 1. Técnica bidireccional: apertura conjuntival.

Esta última puede realizarse a través de dos accesos quirúrgicos separados (dos vías) o un único acceso (una vía).

Tecnica quirúrgica bidireccional
Esta técnica consiste en realizar una trabeculectomía a las 12 horas y una facoemulsificación por otra vía en el sector temporal. Los pasos esenciales de este método pueden resumirse como sigue:

- preparación de un colgajo conjuntival en el sector superior, en la base del fórnix o del limbo, con una longitud aproximada de 8 mm (Fig. 1);
- posible aplicación de esponja empapada en antimetabolito;
- preparación del colgajo escleral de longitud y anchura variables de 2 a 4 mm, a las 12 horas y a una profundidad correspondiente aproximadamente a la mitad del espesor escleral (Fig. 2a-b-c);

Fig. 2 a-b-c: Facotrabeculectomía bidireccional. Preparación del colgajo escleral a las 12 horas (a-b); la disección escleral se lleva a la córnea completa (c).
Fig. 2 a-b-c: Facotrabeculectomía bidireccional. Preparación del colgajo escleral a las 12 horas (a-b); la disección escleral se lleva a la córnea completa (c).
Fig. 4 a-b: Escisión de un tapón de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras. Incisión con bisturí (a); extracción del tapón esclero-corneal (b) - Fig. 5: Iridectomía periférica con pupila en miosis. - Fig. 6 a-b: Sutura del colgajo escleral (a); aplicación de dos puntos (b). - Fig. 7: Sutura de la conjuntiva con dos puntos.
Fig. 4 a-b: Escisión de un tapón de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras. Incisión con bisturí (a); extracción del tapón esclero-corneal (b) - Fig. 5: Iridectomía periférica con pupila en miosis. - Fig. 6 a-b: Sutura del colgajo escleral (a); aplicación de dos suturas (b). - Fig. 7: Sutura de la conjuntiva con dos puntos.

- Ejecución, en el sector temporal con incisión "córnea clara", de las distintas fases de la cirugía de facoemulsificación con implantación de LIO (Fig. 3 a-b-c-d-e);
- extracción de un tapón de tejido esclero-corneal por debajo del colgajo escleral creado previamente (Fig. 4 a-b); - realización de iridectomía basal con pupila de miosis (creada por la introducción previa de acetilcolina en la cámara anterior) (Fig. 5);
- Retirada del viscoelástico y sutura del colgajo escleral con 2 o más puntos de nylon 10/0 (Fig. 6 a-b);
- sutura de la conjuntiva con vicryl 8/0 (Fig. 7).

Técnica quirúrgica unidireccional
Los principales pasos de la técnica quirúrgica unidireccional pueden resumirse del siguiente modo:

- preparación de un colgajo conjuntival en el sector superior en la base del fórnix de aproximadamente 8 mm de longitud;
- posible aplicación de esponja empapada en antimetabolito;
- preparación túnel escleral (que posteriormente se convertirá en un colgajo de trabeculectomía) con una longitud y anchura variables de 2 a 4 mm, a las 11-12 horas y a una profundidad correspondiente aproximadamente a la mitad del grosor escleral (Fig. 8);
- apertura de la cámara frontal con bisturí precalibrado (Fig. 9);
- ejecución de las distintas fases de la cirugía de facoemulsificación con LIO (Fig. 10);

- incisión del túnel escleral desde uno o ambos lados para convertirlo en un colgajo (Fig. 11); algunos cirujanos no realizan esta fase de la intervención y llevan a cabo el tiempo quirúrgico posterior de extracción del tapón esclero-corneal utilizando un punzón bajo el techo del túnel escleral, creando así una "facotrabeculectomía sin puntos";
- extracción de un tapón de tejido esclero-corneal por debajo del colgajo escleral creado previamente (Fig. 12 a-b).
- realización de iridectomía basal con pupila en miosis (creada por la introducción previa de acetilcolina en la cámara anterior) (Fig. 13);
- Retirada del viscoelástico y sutura del colgajo escleral con 1 o más puntos de nylon 10/0 (Fig. 14);
- sutura de la conjuntiva con vicryl 8/0.

Figs. 8 -14 - Fig. 8: Preparación del túnel escleral (que posteriormente se convertirá en un colgajo de trabeculectomía). Fig. 9: Apertura de la cámara anterior con bisturí precalibrado. Fig. 10: Ejecución de las distintas fases de la facoemulsificación con implantación de la LIO (obsérvese que a menudo en ojos glaucomatosos no hay buena midriasis debido a la presencia de sinequias posteriores). Fig. 11: Incisión a tijera del túnel escleral de un lado para convertirlo en colgajo. Fig. 12 a-b: Escisión de una espiga de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras; incisión con bisturí (a), espiga esclero-corneal retirada (b). Fig. 13: Ejecución de la iridectomía periférica con la pupila en miosis. Fig. 14: Sutura del colgajo escleral.
Figs. 8 -14 - Fig. 8: Preparación del túnel escleral (que posteriormente se convertirá en un colgajo de trabeculectomía). Fig. 9: Apertura de la cámara anterior con bisturí precalibrado. Fig. 10: Ejecución de las distintas fases de la facoemulsificación con implantación de la LIO (obsérvese que a menudo en ojos glaucomatosos no hay buena midriasis debido a la presencia de sinequias posteriores). Fig. 11: Incisión a tijera del túnel escleral de un lado para convertirlo en colgajo. Fig. 12 a-b: Escisión de una espiga de tejido escleral bajo el colgajo con bisturí y tijeras; incisión con bisturí (a), espiga esclero-corneal retirada (b). Fig. 13: Ejecución de la iridectomía periférica con la pupila en miosis. Fig. 14: Sutura del colgajo escleral.
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Dr. Carmelo Chines
Director responsable

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