El glaucoma es una grave enfermedad ocular, de la que estudios recientes han puesto de relieve importantes aspectos inflamatorios, a los que dedicaremos este estudio en profundidad.
Introducción
En glaucoma es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y multifactorial que constituye la causa más frecuente de ceguera irreversible.
Recientemente se ha calculado que el número de personas que padecen glaucoma en todo el mundo aumentará de 76,5 millones en 2020 a 111,8 millones en 2040, debido principalmente al envejecimiento de la población.
El término glaucoma engloba en realidad varias enfermedades. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es la forma más frecuente en los países occidentales. La etiología del GPAA suele ser mecánica, cuando la presión intraocular provoca la compresión de los axones, o vascular, cuando se reducen el flujo sanguíneo y la presión de perfusión ocular.
Patología glaucomatosa
El glaucoma es una enfermedad degenerativa crónica que afecta al nervio óptico, caracterizada por la lesión de sus fibras nerviosas y el consiguiente daño del campo visual. Si no se trata, la reducción progresiva del campo visual puede conducir a la ceguera.
El glaucoma es un problema social de primer orden: es la segunda causa de ceguera en el mundo, y aproximadamente 50% de los enfermos de glaucoma lo desconocen.
Es una enfermedad sigilosa, ya que a menudo uno se da cuenta de la enfermedad cuando los cambios visuales ya están muy avanzados, mientras que antes no se experimentaba ningún síntoma. Sin embargo, si se diagnostica a tiempo y se trata adecuadamente, puede mantenerse bajo control de forma eficaz, permitiendo una buena visión durante toda la vida.
Factores de riesgo
Numerosos factores de riesgo se correlacionan con la aparición de la enfermedad. Entre ellos, los principales son:
- presión intraocular (PIO) elevada,
- edad avanzada,
- familiaridad.
Presión intraocular
La presión intraocular o PIO es el valor determinado por un fluido que circula dentro del ojo, el humor acuoso. En un ojo sano, la relación entre el humor acuoso producido y el excretado es tal que se mantiene una presión intraocular constante, normalmente entre 11 y 20 mmHg. En cambio, en presencia de glaucoma, esta relación se altera debido a una reducción de la eliminación de humor acuoso que se produce a nivel de la malla trabecular, la estructura que permite la salida fisiológica de este fluido del ojo.
Clasificación
El glaucoma puede clasificarse de varias maneras:
- Según la etiología, el glaucoma puede ser primario, cuando se produce en ausencia de otras patologías oculares o sistémicas, o secundario, cuando se asocia a patologías preexistentes;
- En función de la alteración del flujo de salida del humor acuoso, se distingue entre glaucoma de ángulo abierto, debido a una mayor resistencia al flujo de salida a nivel de la malla trabecular, y glaucoma de ángulo cerrado, en el que existen problemas anatómicos que impiden que el humor acuoso llegue a la malla trabecular;
- En función del valor del principal factor de riesgo, la PIO, se distingue entre glaucoma de alta presión y glaucoma de presión normal.
Además de éstos, el glaucoma congénito o adquirido, si la PIO está elevada desde el nacimiento, y el glaucoma infantil si se produce durante los primeros años de vida.
Síntomas
El aumento de la presión intraocular y el consiguiente daño del nervio óptico no son perceptibles y, por tanto, el síntoma principal es un estrechamiento progresivo del campo visual. Desgraciadamente, en las primeras fases no es posible darse cuenta de esta limitación sin un examen oftalmológico.
Diagnóstico
Existen varias pruebas que pueden utilizarse para descartar o diagnosticar la presencia de glaucoma:
1. el tonometría, que se utiliza para medir la presión intraocular;
2. l'oftalmoscopiaque permite un examen objetivo del nervio óptico;
3. el perímetro (o examen del campo visual), que permite evaluar la función visual global;
4. el paquimetríaque evalúa el grosor de la córnea;
5. OCT, que evalúa la capa de fibras nerviosas de la retina.
Además de medir la PIO, algunas de estas pruebas son necesarias para controlar la evolución de la enfermedad.
Tratamiento
La terapia del glaucoma implica dos tipos de abordaje, farmacológico y quirúrgico.
El tratamiento farmacológico es la primera elección y utiliza fármacos antiglaucomatosos destinados a reducir el principal factor de riesgo del glaucoma, la presión intraocular.
Estos fármacos se toman como terapia crónica, es decir, se administran de forma regular y constante a lo largo de toda la vida. El pleno cumplimiento de las prescripciones terapéuticas es esencial para que el tratamiento produzca sus efectos.
En caso de que la terapia farmacológica por sí sola no consiga alcanzar una determinada presión objetivo, es posible recurrir a la terapia paraquirúrgica (tratamientos con láser) o, alternativamente, al tratamiento quirúrgico. La cirugía más habitual se denomina trabeculectomía y consiste en la creación de un canal artificial de salida del humor acuoso.
El papel de la inflamación en el glaucoma
La aparición del glaucoma está relacionada con varios factores de riesgo, entre los que se incluyen -como ya se ha mencionado- la edad avanzada, el aumento de la presión intraocular (PIO) y los antecedentes genéticos. El estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y la senescencia celular tienden a aumentar en la retina envejecida y se consideran entre los principales factores que incrementan el riesgo de glaucoma. De hecho, cuando la retina envejece, el estrés oxidativo y la peroxidación lipídica se consideran las principales causas de estrés tisular, lo que conduce a la activación de parainflamaciones locales de diversos grados.
Parainflamación
La parainflamación se define como una respuesta tisular adaptativa a estímulos nocivos, estrés o mal funcionamiento, y tiene características que se consideran intermedias entre el estado tisular basal normal y el estado inflamatorio. Un nivel fisiológico de parainflamación es necesario para mantener la homeostasis tisular y restaurar la función, pero cuando el tejido se expone a estrés y/o disfunción durante un periodo prolongado, la inflamación puede desempeñar un papel deletéreo y estar implicada tanto en la aparición del glaucoma como en su progresión. De hecho, una parainflamación excesiva puede producir respuestas inflamatorias con una marcada liberación de citoquinas y quimioquinas, que causan daños irreparables en la neurorretina.
La inflamación también puede tener un efecto perjudicial sobre las funciones de barrera de la conjuntiva y la córnea y provocar la activación del sistema inmunitario. En consecuencia, el glaucoma aparece como una enfermedad en la que los procesos inflamatorios pueden estar presentes en diversos grados en toda la estructura del ojo.
Inflamación en la degeneración de la retina y de la cabeza del nervio óptico
La enfermedad degenerativa glaucomatosa se caracteriza por la pérdida progresiva de las células ganglionares de la retina (CGR), el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y el ahuecamiento de la cabeza del nervio óptico (ONH). Diversos estímulos, como el estrés mecánico crónico inducido por una PIO elevada, la hipoxia/isquemia y el estrés oxidativo, junto con la privación de factores neurotróficos, pueden provocar la disfunción y muerte de las CGR. Además, se ha sugerido que el aumento del estrés durante un periodo prolongado puede provocar un fallo en la regulación de la respuesta inmunitaria protectora local mediada por las células gliales y el sistema del complemento, lo que conduce a un proceso de degeneración neuroinflamatoria que contribuye a la progresión de la enfermedad.
Mecanismos neuroinflamatorios en el glaucoma
Algunos estudios han propuesto una serie de vías moleculares y de señalización que son reguladoras de la neuroinflamación en la etiología del glaucoma. Se trata de mecanismos complejos que implican una estrecha interacción entre células gliales, células inmunitarias, células endoteliales y CGR a través de vías autocrinas/paracrinas. Una hipótesis patogénica se basa en el estrés vascular a nivel del ONH y la retina, que conduce a un fenotipo inflamatorio persistente, con aumento del estrés oxidativo y envejecimiento/senescencia celular, asociado a una pérdida de neuroprotección y remodelación de las células gliales, liberación de señales apoptóticas, degeneración de las CGR, alteración de la barrera hemato-retiniana y daño tisular en el ONH.
Inflamación y malla trabecular en el glaucoma
Antes de la degeneración de la ONH y la pérdida de CGR característica de la neuropatía debida al glaucoma, como se ha visto, el aumento de la PIO desempeña un papel importante. Los estudios han demostrado que la parainflamación local puede desempeñar un papel regulador en la salida del humor acuoso de la malla trabecular. De hecho, varios estudios histológicos han demostrado una sobrerregulación de los genes asociados a la inflamación en la malla trabecular, que puede estar implicada en la aparición o la progresión del glaucoma.
Inflamación de la superficie ocular en el glaucoma
Las manifestaciones más visibles de la inflamación en el glaucoma son las que se producen en la superficie ocular. Por ello, la enfermedad de la superficie ocular (EOS) es muy frecuente en estos pacientes, que a menudo se quejan de sensación de cuerpo extraño en el ojo, enrojecimiento, picor, dolor y fotosensibilidad. Los cambios superficiales también incluyen efectos que no son clínicamente visibles, como la infiltración de células inflamatorias, una disminución significativa del número y la densidad de las fibras nerviosas subbasales de la córnea central y una reducción de la sensibilidad corneal.
Modulación de la inflamación en el glaucoma: perspectivas y orientaciones futuras
Examinamos cómo el equilibrio de los mecanismos inflamatorios es necesario para mantener sanas las estructuras oculares. De hecho, la parainflamación puede pasar rápidamente de ser un proceso fisiológico a convertirse en un factor que contribuya a la degeneración del tejido ocular.
Existen pruebas de que los estímulos que provocan estrés celular, como el aumento de la presión intraocular o la disminución del flujo sanguíneo, asociados al estrés oxidativo crónico, pueden inclinar la balanza desde la parainflamación beneficiosa hacia niveles tóxicos, participando en la patogénesis y progresión del glaucoma. Hasta la fecha, se han propuesto diversos enfoques terapéuticos para prevenir o modular las reacciones inflamatorias excesivas en el glaucoma, pero serán necesarios amplios estudios clínicos para investigar su seguridad y eficacia.
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