Corrección del estrabismo en adultos

El estrabismo puede persistir o surgir incluso en la edad adulta, cuando la decisión de operarse se vuelve muy delicada, teniendo que sopesar tanto los posibles beneficios funcionales como psicosociales

El estrabismo puede persistir o presentarse incluso en la edad adulta, momento en el que la decisión de corregir quirúrgicamente este defecto se vuelve muy delicada, teniendo que sopesar tanto los posibles beneficios funcionales como psicosociales

Estrabismo: una patología visual compleja

El estrabismo es un defecto visual extremadamente frecuente en los niños, pero a veces también puede estar presente en la edad adulta, ya sea como residuo de un estrabismo infantil o debido a una aparición ex-novo en la edad adulta. Alrededor del 4-5% de la población padece estrabismo.

El estrabismo consiste en desviación de los ejes ocularespor diversas causas, que puede manifestarse como una desviación convergente (exotropía), divergente (exotropía), vertical (hiper o hipotropía) o de torsión (ciclotropía).

Con frecuencia, las deficiencias motoras dan lugar a cambios sensoriales correlacionados, que conducen a cambios en la visión binocular, resultado de la cooperación normal entre los dos ojos, y/o a una reducción de la agudeza visual de uno o ambos ojos (ambliopía).

Recordemos que la ambliopía, comúnmente conocida como "ojo vago", está determinada por una interacción competitiva aberrante entre las fibras aferentes corticales de los dos ojos, esta afección provoca que uno de los ojos se vuelva dominante y el otro "vago" pierda agudeza visual.

Algunas formas de estrabismo se resuelven espontáneamente y no requieren ningún tratamiento, mientras que otras requieren gafas, y en muchos casos la cirugía es la única solución.

Causas del estrabismo

La patogenia del estrabismo sigue siendo en gran medida desconocida, y se han formulado varias teorías, a menudo opuestas, para explicar la forma infantil de la esotropía.

Componentes hereditarios

No cabe duda de que existe un importante componente hereditario subyacente al estrabismo concomitante; de hecho, la agrupación familiar fue descrita ya alrededor del año 400 a.C. por Hipócrates, y confirmada por estudios más modernos realizados en familias y gemelos. Se ha estimado que el riesgo relativo para los familiares de primer grado de un probando con estrabismo es aproximadamente de entre 3 y 5; la herencia sigue siendo significativa incluso después de corregir los factores de riesgo ambientales.

Variantes genéticas

El estudio "Genome-Wide Association Study Identifies a Susceptibility Locus for Comitant Esotropia and Suggests a Parent-of-Origin Effect", publicado en 2018 por  Sherin Shaaban et al. su Investigación Oftalmología y ciencias visualesse centró en la esotropía investigando las variantes genéticas que confieren una mayor susceptibilidad a esta forma de estrabismo, que se cree que se hereda como un rasgo complejo y tiene su mayor incidencia en las poblaciones europeas.

El enfoque genómico

En el estudio participaron aproximadamente 1.200 pacientes, estadounidenses de ascendencia blanca europea y atendidos en su mayoría en el Hospital Infantil de Boston. Los investigadores realizaron en estos pacientes un estudio de asociación de genoma completo (GWAS), nunca antes utilizada para investigar la exotropía. Los GWAS, una técnica relativamente reciente, investigan genomas de cohortes o grandes poblaciones utilizando marcadores genéticos bien conocidos, como los SNP (Single Nucleotide Polymorphism). Este tipo de análisis puede ser útil para detectar variantes genéticas que influyen en rasgos comunes como la estatura, la obesidad, la diabetes o la hipertensión.

El poliformismo identificado

Normalmente, los datos obtenidos con GWAS son del orden de decenas de cientos de resultados, pero el análisis de la exotropía realizado en este estudio sólo produjo uno. Se puso de relieve una asociación de la exotropía con un único polimorfismo, diferencialmente metilado, localizado dentro del intrón 1 (región genética no codificante) del gen WRB (proteína básica rica en triptófano) situado en el cromosoma 21. El WRB es un gen "impreso", es decir, su expresión varía en función del progenitor del que se hereda. En este sentido, el estudio mostró un sesgo estadísticamente significativo hacia la herencia paterna, es decir, los pacientes con estrabismo tenían más probabilidades de haber heredado la variante del gen WRB de su padre. Además, el WRB se localiza en el cromosoma 21, y los niños con trisomía 21 (o síndrome de Down) tienen una mayor incidencia de estrabismo, una conexión que los investigadores consideraron interesante.

Estrabismo infantil

El estrabismo infantil no tratado puede causar graves deficiencias visuales en el ojo desviado y la imposibilidad de desarrollar una visión binocular normal.

A menudo, como primer recurso, se recomienda el uso de un parche ocular (oclusor) que se aplica en el ojo "recto" para estimular el ojo desviado y evitar el desarrollo de ambliopía, comúnmente denominada "ojo vago".

En la mayoría de los casos, el niño estrábico no muestra ningún signo de dificultades visuales, ni se comporta de forma diferente a cualquier otro niño, lo que puede llevar a los padres a posponer erróneamente la primera visita al inicio de la escuela primaria.

Bizquera en adultos

El estrabismo que aparece en la edad adulta puede ser consecuencia de trastornos metabólicos, o secundario a trastornos neurológicos, o ser consecuencia de traumatismos o déficits sensoriales más o menos importantes.

A veces, el envejecimiento provoca un cambio en el tejido blando que rodea el ojo, que es una de las causas que contribuyen al estrabismo en las personas mayores.

Este tipo de estrabismo suele tener una sintomatología aguda, sobre todo en los casos de desalineación que aparecen repentinamente en la edad adulta, los pacientes casi siempre se quejan de visión doble.

En los adultos, es posible adoptar algunos de los enfoques terapéuticos correctivos utilizados para los niños, como el uso de gafas prismáticas, la práctica de ejercicios específicos para recuperar la coordinación de ambos ojos (ejercicios funcionales) y, como último recurso, recurrir a la cirugía.

Cirugía del estrabismo

La cirugía tiene elobjetivo de realinear los ejes visuales actuando sobre los músculos que controlan los ojos. Para ello, es necesario modificar la fuerza con la que los músculos son capaces de hacer que se muevan los globos oculares.
Para ello, es posible:

• “Refuerce" un músculo acortándolo mediante una operación de plicatura
• “Debilitarlo" mediante la intervención contra la recesión

Con frecuencia, la cirugía del estrabismo forma parte de un curso terapéutico complementario, que incluye la corrección con gafas de cualquier otro defecto refractivo, la terapia de rehabilitación de cualquier ambliopía por oclusión u otras terapias no quirúrgicas que se complementan y preparan al paciente para el mejor resultado posquirúrgico.

¿Cirugía estética o funcional?

La cirugía de corrección del estrabismo suele realizarse en régimen ambulatorio y no es especialmente dolorosa. Sin embargo, una cuestión muy delicada es si la decisión de corregir quirúrgicamente el estrabismo en adultos debe guiarse principalmente por una finalidad funcional o puede tomarse por motivos psicológicos y estéticos.

Síntomas "psicosociales

Sufrir estrabismo provoca los llamados "síntomas psicosociales", que se traducen en una calidad de vida inferior a la de las personas que no padecen esta afección.

Se ha descubierto que los pacientes con estrabismo tienen 10 veces más probabilidades de padecer ansiedad o depresión clínica, "sociofobia" (trastorno de ansiedad social) y tendencia a evitar todo contacto social, dificultad para establecer contacto visual e interactuar con otras personas a través de la mirada, vergüenza, autoderrota, dificultad para establecer relaciones de amistad y sociales

Mientras que desde un punto de vista funcional, la realineación quirúrgica de los ojos en adultos tiene como objetivo mejorar la visión doble, la percepción de la profundidad y, en ocasiones, el campo de visión periférica, a nivel emocional, social y psicológico, la realineación ocular puede ayudar a restaurar un aspecto facial normal y garantizar una mejor calidad de vida.

Resultados psicosociales de la cirugía del estrabismo

En abril de 2024 se publicó una revisión sistemática de la literatura científica disponible entre 1946 y 2023, Cirugía del estrabismo por motivos psicosociales: revisión bibliográficaevaluar las pruebas de los resultados postoperatorios en pacientes adultos, mayores de 18 años, sometidos a cirugía de estrabismo por motivos psicosociales.

Se consideraron 69 estudios, con referencia a cohortes heterogéneas de pacientes quirúrgicos con estrabismo.

Los resultados muestran que la mayoría de los adultos que se sometieron a cirugía de estrabismo por motivos psicosociales lograron una alineación ocular postoperatoria significativamente mejor y una consiguiente mejora de la calidad de vida relacionada.

Se han observado resultados positivos ya a los tres meses de la intervención. Se ha informado de otros resultados positivos, como la ampliación del campo visual, la mejora de la visión de cerca y binocular, un mejor rendimiento en el movimiento de ambos ojos y en la realización de actividades cotidianas, pero no se han investigado sistemáticamente.

Además, sería necesario promover un consenso sobre qué parámetros objetivos adoptar para medir el éxito postoperatorio de la cirugía del estrabismo, sobre todo si se decide por razones psicosociales.

Complicaciones

Los riesgos más frecuentes de complicaciones de la cirugía del estrabismo son la desalineación residual de los ojos y la diplopía.

La mayoría de las diplopías tras una operación de estrabismo son temporales. Es posible una visión doble residual persistente, que se corrige mediante el uso de prismas.

Afortunadamente, los riesgos más graves son poco frecuentes e incluyen complicaciones de la anestesia, cicatrices en la parte blanca de la esclerótica, infección, entumecimiento de los párpados, hemorragias, desprendimiento de retina y disminución de la visión.

En la mayoría de los casos, los pacientes se reincorporan a sus actividades cotidianas en pocos días, mientras que deben evitarse la natación y las actividades físicas pesadas, al menos durante unas semanas después de la intervención.

Sobre el tema del estrabismo, véase también:

• Un defecto visual frecuente: el estrabismo - Oculista Italiano
• Herencia del estrabismo - Oftalmólogo italiano

• Arblaster G, Buckley D, Barnes S, Davis H. Strabismus Surgery for Psychosocial Reasons-A Literature Review. Br Ir Orthopt J. 2024 Apr 22;20(1):107-132. doi: 10.22599/bioj.352. PMID: 38681188; PMCID: PMC11049605.
• Beauchamp, GR, Black, BC, Coats, DK, Enzenauer, RW, Hutchinson, AK, Saunders, RA, ... Felius, J. 2003. The management of strabismus in adults-I. Características clínicas y tratamiento. J AAPOS, 7(4): 233-240. DOI: 10.1016/S1091-8531(03)00112-5
• Estes, KJ, Parrish, RK, Sinacore, J, Mumby, PB y McDonnell, JF. 2020. Efectos de la cirugía correctiva del estrabismo en la ansiedad social y la autoconciencia en adultos. J AAPOS, 24(5): 280.e281-280.e284. DOI: 10.1016/j.jaapos.2020.05.017
• Serafino, M, Granet, DB, Kushner, BJ, Dagi, LR, Kekunnaya, R y Nucci, P. 2019. Uso del proceso Delphi para definir los resultados exitosos de la cirugía de estrabismo. J AAPOS, 23(6): 309-312. DOI: 10.1016/j.jaapos.2019.07.006