En los últimos años, la cirugía del glaucoma ha sido objeto de un renovado interés, con la aparición de nuevos tipos de cirugía y la revalorización del abordaje ab interno.
drenadores, valvulados y no valvulados), dependiendo de si el humor acuoso se drena en la porción anterior o posterior del bulbo. El filtrado anterior puede dividirse en penetrante (por ejemplo, trabeculectomía) y no penetrante (por ejemplo, esclerectomía profunda), dependiendo de si existe o no una entrada directa en la cámara anterior (Fig. 1).
Todos estos procedimientos, con exclusión de las filtraciones anteriores no perforantes y las filtraciones posteriores, pueden realizarse con un abordaje ab externo o ab interno.
Los procedimientos ciclodestructivos se reservan generalmente para los estadios muy avanzados o terminales de las formas refractarias, con el objetivo principal de reducir o evitar los síntomas álgicos. La pregunta que surge es: ¿por qué, si el tratamiento quirúrgico proporciona un mejor control de la presión endocular, se reserva generalmente para los casos en los que la terapia médica es insuficiente para garantizar un control tonométrico adecuado?
La respuesta reside en el hecho de que las filtraciones anteriores están sujetas a una incidencia no desdeñable de fracasos y complicaciones. La inconstancia de los resultados puede resumirse en el hecho de que la cirugía filtrante, a pesar de todas las mejoras introducidas a lo largo de los años, sigue siendo una operación en la que "se hace un agujero en el ojo con la esperanza de que funcione, pero no demasiado". La afirmación es brutal pero, aunque no tiene en cuenta las mejoras introducidas en la técnica original descrita por Cairns, tiene su parte de verdad, que reside principalmente en la variable de la respuesta cicatricial individual.
Se han introducido varias modificaciones importantes en la técnica original de trabeculectomía para reducir los fracasos y aumentar la seguridad.
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Fig. 2. Variantes de la técnica de Cairns[/caption].
Las variantes más significativas (Fig. 2) incluyen:
1. L'uso de antimetabolitos, destinados a aumentar la eficacia de la intervención. En la actualidad, estos fármacos son indispensables en la mayoría de los casos, dados los cambios inflamatorios inducidos en el tejido subconjuntival por las terapias tópicas prolongadas, que han provocado un aumento significativo del número de fracasos. A pesar de los intentos de normalización, el uso de estos fármacos (fuera de indicación) adolece de un considerable empirismo y puede dar lugar a complicaciones graves incluso después de algún tiempo.
2. Le suturas liberablesa nivel del colgajo escleral externo. Dichas suturas, si se colocan y tensan correctamente, reducen fuertemente la filtración en el postoperatorio inmediato, permitiendo que aumente al soltarlas. La reducción de la filtración en el postoperatorio inmediato es esencial, ya que la mayoría de las complicaciones se producen en el postoperatorio inmediato y suelen estar relacionadas con la hipotonía. Además de eliminar la hipotonía, un buen cierre del colgajo escleral reduce la producción de acuoso de segunda formación, que es rico en factores que estimulan la cicatrización, y aumenta las posibilidades de éxito.
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Fig. 3. La esclerectomía profunda[/caption].
3. El cirugía no perforanteque también se creó para reducir las complicaciones postoperatorias relacionadas con la hipotonía. En esta cirugía, la membrana trabeculodesematosa se deja in situ, lo que constituye un punto más de regulación de la filtración. Así, en estos pacientes tenemos una filtración interna (de la cámara anterior al lago escleral a través de la membrana trabeculodesematosa y una filtración externa (del lago escleral al espacio subconjuntival de forma similar a todas las filtraciones anteriores). La técnica aumenta indudablemente la seguridad, pero requiere un seguimiento estrecho y preciso ya que los puntos de filtración son ahora 2 (Fig. 3) y cualquiera de ellos puede obstruirse dando un hipertono; en tal caso, para una terapia adecuada, es necesario identificar el lugar de la obstrucción (externa o interna) mediante gonioscopia y ultrabiomicroscopia e intervenir en consecuencia.
4. El cirugía armadael uso de ExPress. El ExPress es básicamente un pequeño clavo perforado que se implanta directamente bajo el colgajo escleral, sustituyendo el tiempo quirúrgico de la trabeculectomía y eliminando la iridectomía. Esto tiene la ventaja de trabajar prácticamente con una cámara cerrada (evitando complicaciones intraoperatorias como, por ejemplo, la incarceración del iris en el lugar de la trabeculectomía), de garantizar un flujo constante (eliminando la variabilidad debida al tamaño de la trabeculectomía) y de reducir la incidencia de hemorragias y flogosis en la cámara anterior, al haber evitado crear una verdadera herida quirúrgica en comunicación directa con la cámara anterior (Fig. 4).
La experiencia personal me llevó a elegir el implante ExPress en combinación con el uso de antimetabolitos y suturas liberables como el mejor compromiso en términos de seguridad, eficacia y seguimiento simplificado.
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Fig. 4. Izquierda: trabeculectomía. Derecha: implante Express[/caption].
La posibilidad de realizar una cirugía de filtración anterior ab interno tras los intentos de Worst es ahora objeto de nueva atención con un inserto tubular de colágeno (Fig. 5 Aquesys), que parece muy prometedor, al menos desde un punto de vista teórico, pero que, al encontrarse en fase experimental, no dispone de datos significativos.
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Fig. 5. Aquesys. Izquierda: planta ab-interior. Derecha: diagrama de funcionamiento[/caption].
Le filtros traserosEl uso de insertos de drenaje valvulados y no valvulados, que hasta hace poco se consideraba el último recurso, se está reevaluando frente a la trabeculectomía en relación con la evidencia reciente en la literatura.
En este tipo de cirugía, el humor acuoso se desvía hacia el espacio subtenoniano posterior; con esta premisa, se puede utilizar cola de fibrina en la porción anterior del bulbo, lo que da lugar a un cierre tisular perfectamente estanco y minimiza las posibilidades de hipotonía en el postoperatorio precoz.
Las limitaciones del filtrado posterior radican básicamente en la antigüedad de los implantes disponibles en la actualidad, que, al haber sido diseñados hace unos 20 años, tienen características que no se ajustan a la microcirugía moderna: por ejemplo, basta recordar cómo la entrada a la cámara anterior se realiza con un tubo de silicona grueso.
La vía supracoroidea
Postulado por Heine a principios del siglo XX, retomado por Strampelli en los años sesenta con el ciclodiastasis, intervención eficaz pero lastrada por una tasa de complicaciones inaceptable, ha conocido una nueva vida con la Derivación de oro y el CyPass. El Gold Shunt, en sus diversas versiones, es básicamente un inserto drenante de oro que se inserta ab externamente con un extremo en la cámara anterior y otro en el espacio supracoroideo.
La experiencia personal a este respecto (más de 80 casos) ha demostrado que, tras unos resultados discretos a corto y medio plazo, se produce un fracaso
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Fig. 6. A la izquierda la Derivación de Oro. A la derecha Preparación histológica de la Derivación de Oro extirpada: la fibrosis rodea e invade la derivación en su porción distal[/caption].
principalmente por la cicatrización en el espacio supracoroideo (Fig. 6). Este espacio ha sido considerado erróneamente por algunos como un espacio poco reactivo: se trata más bien de un espacio fuera de la barrera hemato-oftálmica, ricamente vascularizado y caracterizado por una fuerte respuesta fibroblástica a la agresión quirúrgica.
El CyPass insertado con un procedimiento ab interno (Fig. 7), mucho menos traumatizante que el procedimiento ab esterno de la Derivación de Oro, ha mostrado resultados discretos a corto plazo, pero faltan estudios controlados que verifiquen su eficacia a lo largo del tiempo, y aunque la inflamación postoperatoria inducida es significativamente menor que con la Derivación de Oro,
puede correr la misma suerte a largo plazo.
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Fig. 7. Inserción de CyPass[/caption].
l restauración de las vías naturales de drenaje
La eliminación del obstáculo presente a nivel trabecular puede realizarse con procedimientos ab externos y ab internos. De los procedimientos ab externos, el más realizado es sin duda el canaloplastiauna evolución de la viscocanalostomía. La canaloplastia es una intervención compleja que, como todas las intervenciones ab externo, compromete una parte considerable de la conjuntiva de los cuadrantes superiores (elemento a tener en cuenta en caso de necesidad de reintervención por fracaso) y cuyos resultados en la literatura son comparables a los de las filtraciones no perforantes. Una simplificación que se está estudiando actualmente es la utilización de la Dilatadores canaliculares de Stegman que se implantan en el canal de Schlemm en lugar del alambre de prolene.
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Fig. 8. El CyPass[/caption].
Los procedimientos ab interno, por su parte, son numerosos: los más conocidos son el Trabectomae instalaciones canaliculares iStent y Hydrus. De ellos, Trabectome e iStent han sido aprobados por la FDA estadounidense, mientras que el Hydrus, introducido más recientemente, parece dar los mejores resultados según mi experiencia. Se trata de una endoprótesis de nitinol (Fig. 8) que se inserta en el conducto de Schlemm mediante gonioscopia y lo mantiene dilatado; su longitud (8 mm) le confiere la ventaja sobre la iStent (1 mm) de actuar sobre una porción más larga del conducto con una mayor probabilidad, si no certeza, de afectar a las partes donde hay orificios del conducto colector.
Conclusiones
Los procedimientos ab interno tienen ventajas significativas sobre los procedimientos ab esterno:
- la reducida traumaticidad: el postoperatorio suele ser muy tranquilo, comparable al de una facoemulsificación.
- La rapidísima recuperación funcional.
- La menor incidencia y gravedad de las complicaciones: a este respecto, cabe destacar que, incluso en caso de colocación incorrecta de la endoprótesis en el cuerpo ciliar, no se han descrito complicaciones devastadoras, sino únicamente el no funcionamiento de la propia endoprótesis. La complicación más frecuente es un ligero derrame de sangre en la cámara anterior, que como mucho persiste unos días.
- Conservación de la conjuntiva: que siempre deja la opción de la cirugía filtrante tradicional en caso de fracaso.
- La ausencia de un calado filtrante, para los procedimientos que afectan al canal de Schlemm o al espacio supracoroideo.
- La rapidez de la propia intervención, que sólo dura unos minutos.
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Fig. 9. Algoritmo hipotético de tratamiento[/caption].
Puede ser significativo el hecho de que la mayoría de los pacientes operados con estas técnicas soliciten la misma intervención para el segundo ojo. Por el contrario, hay que señalar que las técnicas gonioscópicas son poco habituales para la mayoría de los cirujanos, que pueden sentirse incómodos al principio. No obstante, está claro que el abordaje ab interno presenta grandes ventajas y enormes posibilidades de desarrollo, y su difusión se verá facilitada por el desarrollo de nuevos instrumentos para visualizar el ángulo camerular.
Teniendo esto en cuenta, se puede intentar hipotetizar cuál podría ser probablemente el algoritmo de tratamiento en un futuro próximo (Fig. 9). Siempre que sea posible, el primer abordaje será con técnicas ab internas para restaurar las vías naturales de salida, seguidas en caso de fracaso por un abordaje ab interno en el espacio supracoroideo, seguido a su vez por una filtración anterior (ab externa o ab interna) y finalmente por una filtración posterior en caso de fracaso de las anteriores.
El futuro se presenta, pues, fascinante y podríamos concluir como Sir Winston Churchill: "Ahora bien, esto no es el fin. Ni siquiera es el principio del fin. Pero quizá sea el final del principio".
Marco Nardi
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
El único tratamiento con eficacia demostrada para la enfermedad glaucomatosa es la reducción de la presión intraocular con el fin de detener o ralentizar la progresión del daño funcional; también se sabe que el tratamiento quirúrgico, cuando tiene éxito, permite un control más eficaz de la presión ocular que el tratamiento farmacológico.
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