Neovascularizaciones subretinianas idiopáticas
En los sujetos menores de 50 años, el hallazgo de una membrana neovascular subretiniana (NVC) debe promover investigaciones para descartar causas asociadas, primero la miopía patológica, luego las estrías angioides, la inflamación del segmento posterior (NVC postinflamatoria) (1), la rotura traumática de la coroides, la iatrogenia (2), la aplasia del nervio óptico (3), el osteoma coroideo (4), el nevus coroideo (5-6), la retinopatía por radiación (7). Cuando se han descartado todas estas causas, se diagnostica una NVC idiopática. Las NVC idiopáticas tienen una historia natural con un curso benigno, tienden a autolimitarse y a remitir espontáneamente, independientemente de la localización de la lesión, con un residuo funcional útil en la mayoría de los casos (75% ? 20/60), y rara aparición de recidivas (8-9).
Un indicio de regresión espontánea y un factor pronóstico positivo parece ser la presencia de un borde hipofluorescente en la ICGA, que no siempre es visible en la oftalmoscopia y la FAG, correspondiente a una proliferación multicapa de la RPE, signo de un proceso involutivo demostrado en el modelo animal y en el ser humano en las NVC por pseudohistoplasmosis (10).
Las CNV idiopáticas se clasifican en tipo 2 según Gasscon crecimiento por encima del epitelio pigmentario de la retina: en sujetos jóvenes, la estrecha adhesión anatómica entre el EPR y la membrana de Bruch podría explicar este patrón de crecimiento, y la integridad del EPR podría explicar la evolución pronóstica mejor que en otras formas de NVC (9, 11).
La ICGA también muestra áreas focales de hiperpermeabilidad vascular a distancia independientes de la NVC similares a las observadas en la corio-retinopatía serosa central, y sugiere una condición inflamatoria subclínica predisponente también en estas formas con una etiopatogenia aún discutida. La OCT confirma la posición por encima de la EPR con integridad de la banda hiperreflectante respecto a la propia EPR y muestra dos patrones principales de comportamiento: un aspecto "protruyente", asociado a elevación del perfil macular, y un aspecto "fusiforme" en el que la hiperreflectividad del complejo EPR-Bruch se confunde con la de la propia lesión. El primero se refiere a la fase de actividad, mientras que el segundo indica involución (12-13).
El discutido origen inflamatorio de las formas idiopáticas juveniles encuentra fuerza en la respuesta clínica a la tratamiento con esteroidestanto por vía oral como por vía subtenoniana o intravítrea (14).
Para las formas extrafoveales, la elección de la fotocoagulación directa con argón o criptón sigue siendo posible, pero sin datos que demuestren un mejor resultado funcional final que la historia natural (9).
[caption id="" align="alignleft" width="150"]
Ph. 1 - CNV idiopática pre PDT[/caption]
La terapia fotodinámica (TFD) en la NVC idiopática mostró eficacia para estabilizar y mejorar la visus en más de 65% de pacientes con una baja tasa de recurrencia del tratamiento (media 1,1-2,1), aunque con el riesgo asociado de cambios atróficos en la RPE en la zona de tratamiento (Figs. 1-2). La asociación con la administración de corticoides retoma el fundamento de la probable etiología inflamatoria, y un ensayo aleatorizado mostró una respuesta clínica significativamente mejor si la TFD se combina con corticoides per os (15-20).
[caption id="attachment_1948" align="alignleft" width="150"]
Ph. 2 - CNV Idiopática post PDT[/caption]
La alternativa terapéutica es laescisión quirúrgica lo que permite predecir buenos resultados funcionales gracias al tipo de neovascularización (tipo 2 de Gass) y a la integridad del EPR subyacente(21-22)
Por último, la introducción del terapias inyectables con fármacos anti-VEGF amplió también el espectro terapéutico para estas formas de neovascularización subretiniana, con una respuesta a las administraciones mensuales únicas o múltiples de bevacizumab en términos de mejora de la agudeza visual y ausencia de fugas angiográficas a los seis meses en 70-100% de los casos y una mejora de la agudeza visual de al menos dos líneas de Snellen en 60-75% de los casos. La eficacia terapéutica de bevacizumab también se observó en casos que no habían respondido a otras modalidades terapéuticas (23-25).
La termoterapia transpupilaren el único trabajo destacado en la literatura, mostró eficacia en la mejora y estabilización del visus en 81% de 21 pacientes tratados (26).
No obstante, señalamos que para ninguna de las terapias enumeradas anteriormente existen estudios de eficacia controlados aleatorizados y las indicaciones surgen de estudios observacionales sobre grupos de pacientes en cualquier caso limitados en número y sin grupos control; además, el buen pronóstico de la historia natural obliga en nuestra opinión a informar al paciente sobre la posibilidad de adoptar simplemente una estrategia de observación.
Neovascularizaciones subretinianas postinflamatorias
[caption id="attachment_1949" align="alignleft" width="150"]
Ph. 3 - CNV post toxo[/caption].
La neovascularización subretiniana (NVS) es una posible aunque rara complicación de la uveítis (1), tanto coriorretinitis como uveopapilitis, de naturaleza infecciosa o inmunológica. No se conocen datos sobre la frecuencia de esta complicación, salvo esporádicos, pero se ha descrito asociada a sarcoidosis y enfermedad de Behçet (1), coriorretinitis toxoplásmica (2-3) (Figs. 3-4), quizás la forma más conocida junto con la forma que complica la coroiditis multifocal (4), pero también más raramente como complicación de una presunta histoplasmosis, coroiditis multifocal, coroiditis serpiginosa (1), síndrome de Vogt-Konayagi-Harada (5) y rubéola (6).
[caption id="attachment_1950" align="alignleft" width="150"]
Ph. 4 - CNV post toxo[/caption].
En el coroiditis multifocal se registra una incidencia de 22%, y la NVC es la principal causa de discapacidad visual grave en esta cohorte de pacientes (45% de los casos), precedida por el edema macular cistoide y las membranas epirretinianas, asociadas a una reducción de la agudeza visual en tres cuartas partes de los pacientes (<20/50) (1). Si la duración de la enfermedad está directamente correlacionada con el riesgo de desarrollar edema macular cistoide, no parece existir tal correlación con el riesgo de desarrollar NVC, por lo que la neovascularización subretiniana puede considerarse una complicación incluso precoz de la enfermedad. El tratamiento inmunosupresor (azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetilo, etc.) parece reducir el riesgo de recurrencia de la NVC en 83%, pero no existen datos sobre la reducción del riesgo de aparición de la propia NVC; por el contrario, el uso crónico de dosis bajas de corticoides no tiene ninguna función protectora frente a todas las complicaciones posteriores (1).
L'escisión quirúrgica es eficaz en casos de NVC complicada con presunta histoplasmosis (7), coroiditis multifocal, coroiditis serpiginosa, enfermedad de Behçet (1), retinocoroiditis toxoplásmica (8). El éxito terapéutico de la escisión quirúrgica puede explicarse por la condición de las membranas de tipo 2 según Gass, de forma similar a lo que ocurre en las formas idiopáticas, que se sitúan por encima del epitelio pigmentario de la retina, por lo demás sano, y con un plano de clivaje natural dado por las fuertes adherencias entre el EPR y la membrana de Bruch (8).
Sin embargo, ante el abandono generalizado del abordaje quirúrgico de las NVC, la terapia fotodinámica se ha utilizado en evaluaciones clínicas únicas en casos de rubéola (9), síndrome de Vogt-Konayagi-Harada (10), coroiditis multifocal (11-12), coroiditis punteada interna (13-15), presunta histoplasmosis (14) y coroiditis serpiginosa (15). La TFD parece ser satisfactoriamente eficaz en estos pacientes para estabilizar la visus e inducir la cicatrización de la lesión, con una tasa media de retratamiento de 2,6 (9-16).
Sin embargo, seguimos considerando discutible la corrección de la indicación: la terapia fotodinámica es per se "inflamatoria" y al aplicarla a estas formas de neovascularización, que reconocen la inflamación como primum movens, debería al menos combinarse con la corticoterapia de forma concertada, ya sea intravítrea o per os (13,17). Mayor fundamento para proponer la tratamiento farmacológico antiVEGFSe sabe que el VEGF desempeña un papel en la inflamación del ojo posterior y probablemente también en la aparición de complicaciones neovasculares (18). Incluso para esta terapia sólo existen informes ocasionales de tratamiento de pequeños grupos de pacientes, pero no esquemas de tratamiento estandarizados. En un único artículo científico, el bevacizumab mostró eficacia terapéutica en 100% de los casos en cuanto al silencio clínico de la neovascularización y en 90% de los casos en cuanto a la mejora de la agudeza visual, y los 10% restantes consiguieron la estabilización visual incluso después de una sola inyección (19).
Por lo tanto, conviene insistir en la arbitrariedad actual de cualquier forma de tratamiento de estas formas neovasculares en ausencia de ensayos de eficacia, que, por otra parte, no son fácilmente realizables debido a la escasa incidencia de esta patología. Más bien, sería deseable que las estructuras terciarias de referencia para la uveítis planificaran estrategias de tratamiento comunes para poder respaldar una comparación científica de la eficacia entre diversos protocolos. En nuestra opinión, la indicación actual más correcta sigue siendo la de la terapia fotodinámica asociada siempre a un corticoide (per os, intravítreo), ya que la eficacia de la combinación parece estar avalada por el mayor número relativo de estudios. Sin embargo, la justificación del tratamiento farmacológico anti-VEFG está presente y es convincente, aunque hasta la fecha sólo se haya visto reforzada por un estudio de serie de casos. Las estrategias de tratamiento pueden cambiar aún más con la esperada introducción en el mercado de dispositivos intravítreos de cortisona de liberación lenta.
Dra. Maria Vadalà,
Dr. Stefano Cipolla
Departamento de Neurociencia Clínica, Sección de Oftalmología, Universidad de Palermo
Bibliografía CNV idiopáticas
1. Cohen SY, Laroche A, Leguen Y, Soubrane G, GJ. Etiología de la neovascularización coroidea en pacientes jóvenes. Ophthalmology 1996;103:1241–1244.
2. Lim JI. Iatrogenic Choroidal Neovascularization (Neovascularización coroidea iatrogénica). Surv Ophthalmol 1999; 44 (2): 95-111.
3. Pieramici DJ, González C, Raja SC. Neovascularización coroidea asociada a aplasia del nervio óptico. Am J Ophthalmol 2001;132:439-440.
4. Ahmadieh H, Vafi N. Dramatic response of choroidal neovascularization associated with choroidal osteoma to the intravitreal injection of bevacizumab (Avastin). Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245:1731-1733.
5. Stanescu D, Wattenberg S, Cohen SY. Photodynamic Therapy for Choroidal Neovascularization Secondary to Choroidal Nevus. Am J Ophthalmol 2003;136:575-576.
6. Callanan DG, Lewis ML, Byrne SF, Gass JDM. Choroidal neovascularization associated with choroidal nevi. Arch Ophthalmol 1993;111:789-794.
7. Spaide RF, Borodoker N, Shah V. Neovascularización coroidea atípica en la retinopatía por radiación. Am J Ophthalmol 2002;133:709-711.
8. Ho AC, Yannuzzi LA, Pisicano K, DeRosa J. The natural history of idiopathic subfoveal choroidal neovascularization. Ophthalmology 1995;102:782–789.
9. Lindblom B, Andersson T. The Prognosis of Idiopathic Choroidal Neovascularization in Persons Younger Than 50 Years of Age. Ophthalmology 1998;105:1816–1820.
10. Iida T, Hagimura N, Kishi S, Shimizu K. Indocyanine Green Angiographic Features of Idiopathic Submacular Choroidal Neovascularization. Am J Ophthalmol 1998;126:70-76.
11. Gass JDM. Biomicroscopic and histopathologic considerations regarding the feasibility of surgical excision of subfoveal neovascular membranes. Am J Ophthalmol 1994; 118:285-298.
12. Iida T,Hagimura N, Kishi S, Shimizu K. Indocyanine Green Angiographic Features of Idiopathic Submacular Choroidal Neovascularization. Am J Ophthalmol 1998;126:70-76.
13. Iida T, Hagimura N, Sato T, Kishi S. Optical Coherence Tomographic Features of Idiopathic Submacular Choroidal Neovascularization. Am J Ophthalmol 2000;130:763-768.
14. Flaxel CJ, Owens SL, Mulholland B, et al. The use of corticosteroids for choroidal neovascularization in young patients. Eye 1998;12:266 -272.
15. Spaide RF, Martin ML, Slakter J, et al. Treatment of idiopathic choroidal neovascular lesions using photodynamic therapy with verteporfin. Am J Ophthalmol 2002;134:62-68.
16. Chan WM, Lam DS, Wong TH, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for subfoveal idiopathic choroidal neovascularization: one-year results from a prospective case series. Ophthalmology 2003;110:2395–2402.
17. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, Arias L, Sanabria MR, Coco R, Silva R, Araiz J, Gomez-Ulla F, Garcia-Layana A. Terapia fotodinámica en neovascularización coroidea subfoveal y yuxtafoveal idiopática y postinflamatoria. Acta Ophthalmol Scand 2006;84(6):743-748.
18. Chen YS, Lin JY, Tseng SY, Tang HF, Lee HJ, Lin YR. Photodynamic therapy of idiopathic subfoveal choroidal neovascularization in Taiwanese patients: a 2-year follow-up. Eye 2008;18 Epub.
19. Giovannini A, Neri P, Mercanti L, Bruè C. Photodynamic treatment versus photodynamic treatment associated with systemic steroids for idiopathic choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol 2007;91(5):620-3. Epub 2007 Ene 3.
20. Chan WM, Lai TY, Lau TT, Lee VY, Liu DT, Lam DS. Combined photodynamic therapy and intravitreal triamcinolone for choroidal neovascularization secondary to punctate inner choroidopathy or of idiopathic origin: one-year results of a prospective series. Retina 2008;28(1):71-80.
Karacorlu M ,Karacorlu S, Ozdemir H. Photodynamic Therapy in Patients with Idiopathic Choroidal Neovascularization. Jpn J Ophthalmol 2004; 48: 422-424.
22. Essex RW, Tufail A, Bunce C, Aylward GW. Two-year results of surgical removal of choroidal neovascular membranes related to non-age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2007;91(5):649-54.
23. Chan WM, Lai TYY, Liu DTL, Lam DSSC. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Choroidal Neovascularization Secondary to Central Serous Chorioretinopathy, Secondary to Punctate Inner Choroidopathy, or of Idiopathic Origin. Am J Ophthalmol 2007;143:977-983.
24. Mandal S, Garg S, Venkatesh P, Mithal C, Vohra R, Mehrotra A. Intravitreal bevacizumab for subfoveal idiopathic choroidal neovascularization. Arch Ophthalmol 2007; 125(11):1487-92.
25. Gomi F, Nishida K, Oshima Y, Sakaguchi H, Sawa M, Tsujikawa M, Tano Y. Intravitreal Bevacizumab for Idiopathic Choroidal Neovascularization After Previous Injection With Posterior Subtenon Triamcinolone. Intravitreal Bevacizumab for Idiopathic Choroidal Neovascularization After Previous Injection With Posterior Subtenon Triamcinolone. Am J Ophthalmol 2007;143:507-509.
26. Kumar A, Prakash G, Singh RP. Transpupillary thermotherapy for idiopathic subfoveal choroidal neovascularization. Acta Ophthalmol Scand 2004;82(2):205-8.
Bibliografía NVC postinflamatoria
1. Inagaki M, Harada T, Kiribuchi T, Ohashi T, Majima J. Subfoveal choroidal neovascularization in uveitis. Ophthalmologica 1996;210:229–233.
2. Fine SL, Owens SL, Haller JA, Knox DL, Patz A. Choroidal neovascularization as a late complication of ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 1981;91:318-322.
3. Kayazawa F. Subretinal neovascularization associated with presumed toxoplasmic retinochoroidal scar. Ann Ophthalmol 1982;14:812-819.
4. Thorne JE, Wittenberg S, Jab DA, et al. Coroiditis multifocal con panuveítis: incidencia de complicaciones oculares y de pérdida de agudeza visual. Ophthalmology 2006;113:2310–2316.
5. Moorthy RS, Chong LP, Smith RE, Rao NS. Subretinal neovascular membranes in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1993;116:164-170.
6. Yoser SL, Forster DJ, Rao NA. Infecciones víricas sistémicas y sus manifestaciones retinianas y coroideas. Surv Ophthalmol 1993;37:313-352.
7. Wind BE, Sobol WM. Tratamiento quirúrgico de una membrana neovascular subfoveal de larga evolución secundaria a histoplasmosis ocular. Ophthalmic Surg. 1993;24(1):36-39.
8. Adán A, Mateo C, Wolley-Dod C. Surgery for Subfoveal Choroidal Neovascularization in Toxoplasmic Retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2003;135:386-387.
9. Wang KL, Kansal S, Pulido JS. Photodynamic Therapy for the Treatment of Choroidal Neovascularization Secondary to Rubella Retinopathy. Am J Ophthalmol 2002;134:790-792.
10. Farah ME, Costa RA, Muccioli C, Guia TA, Belfort R Jr. Photodynamic Therapy With Verteporfin for Subfoveal Choroidal Neovascularization in Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome. Am J Ophthalmol 2002;134:137-139.
11. Spaide RF, Freund KB, Slakter J, Sorenson J, Yannuzzi LA, Fisher Y. Tratamiento de la neovascularización coroidea subfoveal asociada a coroiditis multifocal y panuveítis con terapia fotodinámica. Retina 2002;22:545-549.
12. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, Arias L, Sanabria MR, Coco R, Silva R, Araiz J, Gomez-Ulla F, Garcia-Layana A. Terapia fotodinámica en neovascularización coroidea subfoveal y yuxtafoveal idiopática y postinflamatoria. Acta Ophthalmol Scand 2006;84(6):743-748.
13. Fong KC, Thomas D, Amin K, Inzerillo D, Horgan SE. Photodynamic therapy combined with systemic corticosteroids for choroidal neovascularisation secondary to punctate inner choroidopathy. Eye 2008;22(4):528-533. Epub 2007 Jan 19.
14. Postelmans L, Pasteels B, Coquelet P, et al. Photodynamic therapy for subfoveal classic choroidal neovascularization related to punctate inner choroidopathy (PIC) or presumed ocular histoplasmosis-like syndrome (POHS-like). Ocul Immunol Inflamm 2005;13:361-366.
15. Lim JI, Flaxel CJ, LaBree L. Photodynamic therapy for choroidal neovascularisation secondary to inflammatory chorioretinal disease. Ann Acad Med Singapore 2006;35(3):198-202.
16. Rogers AH, Duker JS, Nichols N, Baker BJ. Photodynamic therapy of idiopathic and inflammatory choroidal neovascularization in young adults. Ophthalmology 2003;110:1315–1320.
17. Chan WM, Lai TY, Lau TT, Lee VY, Liu DT, Lam DS. Combined photodynamic therapy and intravitreal triamcinolone for choroidal neovascularization secondary to punctate inner choroidopathy or of idiopathic origin: one-year results of a prospective series. Retina 2008;28(1):71-80.
18. Izumi-Nagai K, Nagai N, Ozawa Y, Mihara M, Ohsugi Y, Kurihara T, Koto T, Satofuka S, Inoue M, Tsubota K, Okano H, Oike Y, Ishida S. Interleukin-6 receptor-mediated activation of signal transducer and activator of transcription-3 (STAT3) promotes choroidal neovascularization. Am J Pathol 2007;170(6):2149-2158.
19. Adán A, Mateo C, Navarro R, Bitrian E, Casaroli-Marano RP. Inyección intravítrea de bevacizumab (avastin) como tratamiento primario de la neovascularización coroidea inflamatoria. Retina 2007;27(9):1180-1186.
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
Spanish 
Italian 
English