Tratamiento del glaucoma y perspectivas de futuro

¿Cuándo es aconsejable la trabeculoplastia láser en el tratamiento del glaucoma primario? ¿Puede utilizarse como primer abordaje terapéutico?
La trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) debe reconocerse como una posible opción para el tratamiento del glaucoma primario en casos de hipertensión ocular, glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma pseudoexfoliativo. En 2004 publicamos el primer artículo sobre el uso del SLT como tratamiento primario, con el 31% para la reducción de la PIO. Este "número mágico", el 30-31% de reducción de la PIO, también fue comunicado por Mcintyre, Nagar y el estudio multicéntrico que comparaba el SLT y el tratamiento médico (Katz et al.). Yo explico habitualmente a estos pacientes la opción del SLT frente a un enfoque inicial con tratamiento médico, y muchos pacientes prefieren el SLT por las siguientes ventajas: excelente perfil de seguridad, eficacia de 92% durante 3 años, procedimiento rápido y sencillo, sin necesidad de colirios, y ventajas de coste (se observó que el SLT era "rentable" en comparación con la medicación al cabo de dos años).

¿Requiere el glaucoma pigmentario y el pseudoexfoliativo un abordaje específico?
En ambos casos, es necesario un mayor cuidado en la administración de la energía láser debido a la excesiva pigmentación del ángulo.

¿La investigación sobre los mecanismos de muerte celular de las células ganglionares de la retina (CGR) está llamada a cambiar nuestro enfoque del diagnóstico y el tratamiento del glaucoma?
Se trata de una cuestión clave en la investigación del glaucoma. Una vez que comprendamos mejor qué desencadena la muerte de las CGR y cómo puede modificarse el mecanismo apoptótico, podremos desarrollar un enfoque neuroprotector que "salve" al nervio óptico de la progresión del daño.

¿Cree que las revisiones de glaucoma deben recomendarse y aportar beneficios que se correspondan con sus costes?
El cribado del glaucoma es cualquier cosa menos fácil. El cribado debe basarse no sólo en la medición de la PIO, sino también en la recopilación de datos históricos y clínicos, teniendo en cuenta el nervio óptico e incluyendo pruebas de campo visual. Estos requisitos pueden limitar la implantación a gran escala del cribado poblacional del glaucoma.

En el estado actual de los conocimientos científicos, ¿existen biomarcadores fiables para los pacientes con riesgo de glaucoma?
En el estado actual de la técnica, no existe ningún biomarcador "aceptable" y fiable para evaluar el riesgo de glaucoma que podamos utilizar de forma rutinaria. No tengo experiencia directa en este nuevo y fascinante campo de investigación y me limito a remitirme a nuestro colega, el Prof. Stefano Gandolfi, que participa activamente en el estudio de diversos biomarcadores del riesgo de glaucoma.

TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
(Texto original en inglés)

Hemos formulado algunas preguntas a Prof. Shlomo Melamed de la Universidad de Tel Aviv comprender el estado de la técnica y las perspectivas de futuro en el tratamiento del glaucoma. Por su experiencia profesional, puede ser para nosotros una excelente guía de los últimos avances tecnológicos y científicos.

Podemos empezar nuestra entrevista con su opinión sobre la importancia de la investigación tecnológica.
No cabe duda de que la investigación y el desarrollo tecnológicos son esenciales para mejorar el diagnóstico y el tratamiento del glaucoma.

[caption id="attachment_1510" align="alignright" width="132"] Shlomo Melamed
Profesor titular de oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tel Aviv y director del Centro de Glaucoma Sam Rothberg, Tel Hashomer (Israel)[/caption].

¿Podría explicar a nuestros lectores las recientes aplicaciones del uso del láser en la cirugía penetrante y no penetrante del glaucoma?
Participo activamente en el desarrollo y la evaluación del programa CO₂ esclerectomía láser, que es un procedimiento mínimamente invasivo destinado a desobstruir el canal de Schlemm ab-externo. Esto puede encajar en su definición de cirugía "no penetrante", aunque no creo que debamos utilizar este término, ya que todos nuestros procedimientos son de alguna manera "penetrantes".
En el pasado hubo varios intentos de utilizar diversos láseres para la cirugía de filtración de espesor total. Probamos el láser de colorante pulsado de lámpara de destello para crear una esclerectomía Ab-Interno después de teñir el trabéculo con azul de metileno, pero el efecto hipotensor duró poco. También se utilizó el láser de holmio e incluso el láser Excimer (por el Prof. Carlo Traverso), pero debido a problemas prácticos y a complicaciones relacionadas con la cirugía de espesor total, todos ellos no se han convertido en procedimientos rutinarios para el glaucoma.

¿Cree que la experiencia quirúrgica mantendrá una importancia central con el desarrollo de láseres cada vez más precisos?
Es una cuestión difícil. Por un lado, el perfeccionamiento de los láseres y la mayor precisión de los sistemas láser mejorarán nuestras capacidades para ser más precisos al centrarnos en estructuras en miniatura (como el canal de Schlemm). Sin embargo, cuanto más avanzadas sean las herramientas de que dispondremos, más nos atreveremos a apuntar a objetivos que hasta ahora estaban fuera del alcance de nuestras capacidades de tratamiento, lo que puede requerir conocimientos quirúrgicos adicionales.

¿Cuáles son las principales ventajas y limitaciones de las técnicas innovadoras en comparación con la trabeculectomía tradicional?
La principal ventaja es deshacerse de la ampolla de filtración, fuente de tantas molestias como: sensación de cuerpo extraño, dolor, incomodidad, formación de Dellen, hipotonía, blebitis y endoftalmitis.
Los límites pueden ser las tecnologías más complejas y complicadas que requieren las nuevas metodologías, que hacen que la cirugía sea más exigente.

¿Cuándo puede recomendarse la trabeculoplastia láser en el tratamiento del glaucoma precoz o incluso como tratamiento primario?
La trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) debe considerarse una opción para el tratamiento del glaucoma primario en casos de HTO, glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma PXF. En 2004 publicamos el 1^st sobre el uso de SLT como Rx primaria, con 31% de reducción de la PIO . Este "número mágico" de 30-31% de reducción de la PIO también fue comunicado por Mcintyre, Nagar y el estudio multicéntrico que comparaba la SLT con la prescripción médica (Katz et al.). Explico habitualmente a estos pacientes la opción de SLT frente al inicio de Medical Rx, y muchos pacientes prefieren el SLT debido a estas ventajas: perfil de seguridad excelente, eficacia de 92% durante 3 años, procedimiento rápido y sencillo, sin necesidad de gotas y cuestión de costes (se comprobó que el SLT era rentable frente a los fármacos después de 2 años).

¿Qué tipo de abordaje específico requieren el glaucoma pigmentario y el pseudoexfoliativo?
Ambos requieren una administración de energía más cuidadosa debido a la excesiva pigmentación del ángulo.

¿Cambiará la investigación sobre los mecanismos de muerte de las células ganglionares de la retina nuestro enfoque del diagnóstico y el tratamiento del glaucoma?
Se trata de una cuestión clave en la investigación del glaucoma. Una vez que comprendamos mejor qué desencadena la muerte de las CGR y cómo puede modificarse la ruta apoptótica, podremos idear un enfoque neuroprotector que, con un poco de suerte, "salvará" al nervio óptico de nuevos daños.

¿Cree que las revisiones de glaucoma deben recomendarse y que su coste merece la pena?
El cribado del glaucoma no es una tarea fácil. El cribado debe basarse no sólo en la medición de la PIO, sino también en la recopilación de datos históricos y clínicos, la evaluación de los nervios ópticos y la realización de pruebas de campo visual. Estos requisitos pueden limitar el cribado poblacional del glaucoma a gran escala.

En el estado actual de los conocimientos científicos, ¿existen bioindicadores fiables para los pacientes con riesgo de glaucoma?
En el estado actual de la técnica, no existen bioindicadores "aceptables" y fiables que evalúen los riesgos de glaucoma y que podamos utilizar de forma rutinaria. No tengo experiencia en este nuevo e intrigante campo de investigación, y sólo puedo remitirle a nuestro colega el Prof. Stefano Gandolfi, que participa activamente en el estudio de diversos bioindicadores del riesgo de glaucoma.