El retinoblastoma es un tumor ocular poco frecuente que se desarrolla en la retina y suele diagnosticarse en los primeros años de vida del niño. Afecta a unos 8.000 niños al año en todo el mundo, con una incidencia de 1 por cada 16.000 a 18.000 nacidos vivos.
En más del 95% de los casos, el tumor surge debido a la pérdida bialélica del gen oncosupresor RB1, seguida de otros cambios genéticos y epigenéticos.
El retinoblastoma no hereditario comprende la mayoría de los casos (60%), con ambos alelos RB1 localmente mutados en la retina afectada. El retinoblastoma hereditario (40%) se asocia a una variante predisponente en la línea germinal RB1 y la posterior inactivación somática del otro alelo. Por este motivo, los casos de retinoblastoma non retinoblastoma hereditario se presentan como tumores unilaterales, a diferencia del retinoblastoma hereditario, que suele desarrollarse de forma bilateral y multifocal.1 Una vez que se desarrolla el tumor, el primer signo clínico que se observa inmediatamente entre los pacientes es un reflejo pupilar blanco, conocido como leucocoria.
Si se trata a tiempo, el retinoblastoma es un tipo de cáncer curable con supervivencia ocular, pero puede ser mortal si no se trata. De hecho, este tumor corre el riesgo de desarrollar metástasis si se retrasa el tratamiento.
Modalidades actuales de tratamiento del retinoblastoma
Los objetivos principales en el tratamiento del retinoblastoma son la prevención de metástasis, la preservación del globo ocular y la optimización de la visión. Las terapias utilizadas actualmente mantienen excelentes tasas de supervivencia cuando la enfermedad se identifica en la fase intraocular localizada. Además, el terapias más recientes centrado en mejorar los resultados en términos de preservación del globo ocular y lograr el mejor resultado posible para la agudeza visual.2
El tratamiento de elección del retinoblastoma depende de2:
- -de la estadificación basada en la Clasificación Internacional del Retinoblastoma (ICRB)
- -por la presencia o ausencia de factores clínicos extraoculares
- -a partir de los antecedentes familiares y los resultados de las pruebas de la línea germinal
Para decidir el alcance deseado del tratamiento y evitar efectos secundarios innecesarios, es importante realizar una evaluación inicial exhaustiva de la enfermedad. Si se confirma la línea germinal, las pruebas genéticas son aconsejables en todos los casos de retinoblastoma, tanto para el paciente como para el resto de su familia. Además, la respuesta al primer tratamiento puede orientar los resultados a largo plazo.
Quimioterapia intravenosa (IVC)
Introducida a principios de la década de 1990, la quimioterapia sistémica intravenosa sigue siendo una herramienta esencial para el tratamiento del retinoblastoma. Suele consistir en 2, 3 ó 4 agentes quimioterápicos administrados mensualmente a través de un catéter central o periférico durante un total de 6-9 ciclos consecutivos. El régimen más utilizado incluye tres fármacos: vincristina, etopósido y carboplatino. Debido a su capacidad para reducir el tamaño del tumor, la quimioterapia intravenosa se denomina a veces "quimiorreducción". Las indicaciones actuales incluyen pacientes con enfermedad bilateral, mutación germinal confirmada, antecedentes familiares de retinoblastoma o casos con sospecha de invasión del nervio óptico o la coroides. Además, la quimioterapia intravenosa desempeña un papel protector en la prevención de segundos tumores a largo plazo, metástasis y pineoblastoma. Otras indicaciones de la quimioterapia intravenosa son los pacientes con un peso inferior a 6 kg en espera de quimioterapia intraarterial (QIA). Como ocurre con la mayoría de las quimioterapias sistémicas, puedeno se producen alopecia transitoria, citopenia y fiebre. Sin embargo, la toxicidad sistémica del VCI para el retinoblastoma suele ser leve.
Quimioterapia intraarterial (CAI)
La CAI es un procedimiento complejo realizado en una sala angiográfica por un neurocirujano o neurorradiólogo intervencionista experimentado, en el que se guía un microcatéter por fluoroscopia para administrar agentes quimioterapéuticos de forma supraselectiva en la arteria oftálmica. Dado el éxito de la CAI para salvar el globo ocular en casos avanzados y tumores refractarios, esta modalidad de tratamiento se ha generalizado en la última década. En comparación con la CIV, la CAI permite administrar una dosis de quimioterapia 10 veces mayor directamente en el ojo. Las principales indicaciones de la CAI incluyen tanto la terapia de primera línea como la terapia de rescate del globo ocular. La quimioterapia suele consistir en uno, dos o tres fármacos (melfalán, topotecán o carboplatino), que se administran normalmenteuna vez al mes durante una media de tres sesiones. A pesar de la administración localizada de agentes quimioterapéuticos, se observó toxicidad sistémica tras la CAI.
Quimioterapia intravítrea
La quimioterapia intravítrea (IvitC) es un tipo de quimioterapia intraocular útil en combinación con la CAI como terapia de rescate del globo ocular. Los fármacos más utilizados en IvitC son melfalán y topotecán, solos o en combinación. El IvitC puede provocar efectos adversos oculares graves.
En los últimos años, se han introducido dos variantes de IvitC: la quimioterapia intravítrea de precisión (p-IvitC) y quimioterapia intracameral (IcamC).
Terapias focales
Las terapias focales se utilizan a menudo como terapias de consolidación en combinación con la CIV o la CAI. Las terapias focales utilizadas actualmente incluyen principalmente la crioterapia y la termoterapia transpupilar (TTT).
- -Crioterapia
La crioterapia es un tratamiento fiable y utilizado con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma. En la actualidad, rara vez se utiliza como terapia independiente y lo más frecuente es emplearla en combinación con quimioterapia, más comúnmente la VCI.
- -Termoterapia transpupilar (TTT)
La termoterapia transpupilar con láser de diodo puede utilizarse en combinación con quimioterapia como tratamiento primario de tumores pequeños de menos de 3 mm de diámetro y 2 mm de grosor. La TTT suele administrarse mediante oftalmoscopia indirecta, utilizando un láser de diodo de 810 nm en modo continuo.
Radioterapia de haz externo (EBRT)
Antes de la introducción de la CIV, la radioterapia de haz externo (RHE) se utilizaba como terapia de rescate para el globo ocular. Hoy en día, la EBRT se utiliza menos debido a los numerosos efectos secundarios asociados y a los mejores resultados obtenidos con la quimioterapia. Sin embargo, la EBRT sigue teniendo un papel en el contexto de la extensión extraocular del tumor, la recidiva orbitaria y el margen positivo del nervio óptico tras la enucleación.
Radioterapia con placas
En la actualidad, la radioterapia en placa, o braquiterapia, se utiliza normalmente como tratamiento secundario de los tumores quimiorresistentes de tamaño medio tras una recidiva después de una VCI o una CAI. La radioterapia en placa también puede utilizarse para tratar el retinoblastoma difuso del segmento anterior, con o sin VCI, en ausencia de tumores coroideos o retinianos. En comparación con la EBRT, también se evitan muchos efectos secundarios graves.
A pesar de los grandes avances en el tratamiento del retinoblastoma, la enucleación del globo ocular sigue siendo un tratamiento actual. Suele reservarse para tumores masivos del grupo E, mala visualización del tumor (por ejemplo, debido a una hemorragia vítrea), presencia de extensión extraocular, sospecha de invasión del nervio óptico o la coroides, o tumores recalcitrantes refractarios a la terapia previa de rescate del globo ocular. La extirpación del globo ocular puede tener efectos funcionales, físicos y psicológicos debilitantes y, por lo tanto, la rehabilitación protésica es crucial.
Bibliografía:
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
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