Un nuevo enfoque del ojo seco

Publicado el

lunes, 15 diciembre 2014

Argomento

Ojo seco

Lea la entrevista con el profesor Michael A. Lemp.

Introducción (Lea el artículo original en inglés)
La investigación sobre el ojo seco ha sido muy activa en las últimas décadas y, en particular, su ritmo se ha acelerado en los últimos años. En 2007, la Informe del TFOS Dry Eye WorkShop (DEWS)¹ representaba la síntesis internacional del estado de la cuestión en este ámbito de investigación. Aunque este documento, universalmente aceptado, presentaba una imagen precisa del consenso existente sobre cómo veían esta enfermedad los expertos de distintas disciplinas científicas y médicas, era evidente que existían grandes lagunas en la base de conocimientos e importantes retos en las siguientes áreas: comprensión de la patogénesis y la progresión de la enfermedad, identificación de sus componentes esenciales, evaluación del grado de gravedad, diseño de ensayos clínicos para probar nuevas terapias y algunas variables contradictorias, como la falta de correlación entre los signos y síntomas objetivos de la enfermedad.
En los últimos cinco años se ha publicado un número considerable de artículos científicos sobre estas áreas de investigación. Los dos temas más investigados en el ojo seco han sido la inflamación y la osmolaridad lagrimal. Los descubrimientos más recientes han arrojado mucha luz sobre la fisiopatología del ojo seco, la relación entre los signos y síntomas clínicos, los nuevos marcadores y el desarrollo de la patología. Estos descubrimientos, que encontrará resumidos en este artículo, han dado lugar a nuevos conceptos fundamentales para la comprensión del ojo seco.

Cuestiones tópicas en el ojo seco
Esta enfermedad tan extendida, que afecta hasta a 20% de la población en Europa, Norteamérica y Asia, supone una carga considerable para los pacientes y la sociedad en la que viven.^2,3.
Los principales retos para una mejor comprensión de esta patología incluyen:
- La existencia de una escasa correlación entre los signos objetivos de la enfermedad y los síntomas declarados por el paciente.
- Frecuentes discrepancias entre los signos objetivos de la enfermedad, sobre todo en la fase inicial de la enfermedad.
- Los criterios de valoración convencionales en los ensayos clínicos de nuevos agentes terapéuticos han demostrado, a pesar de cientos de estudios, ser inadecuados y han dado lugar a que casi ningún nuevo agente terapéutico haya sido aprobado para uso clínico.
- La escasa repetibilidad de la mayoría de las pruebas de diagnóstico clínico.
- Los datos de sensibilidad y especificidad son contradictorios y confusos en muchos estudios publicados.
- Aunque se ha demostrado que la inflamación desempeña un papel importante en el desarrollo del ojo seco, muchos pacientes no presentan signos clínicos de inflamación.

Más información

Nuevos conceptos sobre el ojo seco
Abordar estas cuestiones ha resultado más fácil gracias a los datos más recientes, que han dado lugar a nuevos conceptos centrados en el carácter de la enfermedad, su desarrollo y gravedad, y que pueden conducir a una gestión más eficaz de la enfermedad.

Dinámica de la película lagrimal
La Unidad Funcional Lagrimal se encuentra en equilibrio dinámico en sujetos normales a través de un sistema finamente integrado que incluye los párpados, la superficie ocular, las glándulas lagrimales y de Meibomio y los conductos nasolagrimales, que están conectados a través de una red neuronal⁴. Uno de los cambios más significativos en la comprensión del ojo seco es el reconocimiento de que la inestabilidad lagrimal, ausente en sujetos normales, es un aspecto fundamental de la afección. La inestabilidad lagrimal y la hiperosmolaridad están estrechamente relacionadas.⁵. Esta toma de conciencia abre la puerta a nuevas innovaciones diagnósticas y terapéuticas.
Anteriormente, se pensaba que los mecanismos que controlan la Unidad Funcional Lagrimal funcionaban unilateralmente. Datos recientes han demostrado que en pacientes con queratitis herpética unilateral con sensibilidad reducida y una película lagrimal inestable, también se observa una reducción de la prueba de Schirmer en el ojo contralateral sano⁶. Este hallazgo sugiere una entrada bilateral del sistema nervioso central en la dinámica lagrimal. La bilateralidad del ojo seco se denota por la distribución aleatoria en ambos ojos de los resultados de las pruebas objetivas a lo largo del tiempo. Estudios recientes sobre la osmolaridad de la lágrima han demostrado los efectos bilaterales de la pérdida de estabilidad de la película lagrimal y han hecho hincapié en la necesidad de realizar pruebas en ambos ojos, teniendo en cuenta el valor más alto, que es el más representativo de la gravedad de la enfermedad, y la variabilidad entre los dos ojos, que proporciona una medida de la inestabilidad de la lágrima y la gravedad de la enfermedad.⁷. Ambos valores desempeñan un papel clave en la evaluación de la gravedad del ojo seco.

Prevalencia del ojo seco
Aunque muchos pacientes de ojo seco son mujeres menopáusicas o perimenopáusicas, cada vez hay más pruebas de que, con el envejecimiento, ambos sexos se ven afectados casi por igual por el ojo seco.

Papel de los síntomas en el ojo seco
Se creía que en el caso del ojo seco, los síntomas eran siempre detectables². Sin embargo, estudios recientes demuestran que muchos pacientes con pruebas objetivas claras de ojo seco son asintomáticos.⁸. Otro estudio de población demostró que la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) es frecuente en la población de edad avanzada y que hay más casos asintomáticos que sintomáticos.⁹. Por lo tanto, no está justificado diagnosticar el ojo seco basándose únicamente en los síntomas.

Relación entre signos y síntomas
Estudios recientes han demostrado que los signos objetivos no están correlacionados entre sí, en particular en el caso de la patología leve a moderada, y que no se correlacionan necesariamente con los síntomas¹⁰. Se cree que esto se debe a la naturaleza independiente de la información que proporcionan estos datos sobre las diferentes manifestaciones de la enfermedad en las distintas fases de su progresión.
Se desarrolló¹¹ y recientemente validado¹² una escala de gravedad compuesta, utilizando todas las pruebas diagnósticas de uso común de peso equivalente. La osmolaridad lagrimal es la única prueba que tiene una relación lineal con la gravedad de la enfermedad en todo el espectro de la enfermedad.¹¹.

Inflamación
Aunque se ha prestado mucha atención al papel de la inflamación en la patogénesis del ojo seco, su lugar exacto en la cadena causal de acontecimientos no está claro.
La inflamación conduce a un círculo vicioso que se autoalimenta cada vez que se repite, dando lugar a un vórtice de gravedad creciente de la expresión clínica de la enfermedad¹³.
Los trastornos sistémicos del sistema inmunitario, como el síndrome de Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped, estimulan potentes células inflamatorias y citoquinas que provocan una inflamación más extensa que da lugar a una mayor expresión clínica del ojo seco.¹⁴.
El aumento de la osmolaridad de la película lagrimal estimula la inflamación de la superficie ocular mediante una alteración de los receptores epiteliales inmunitarios y de las APC (células presentadoras de antígenos), con el consiguiente reclutamiento de linfocitos inmunocompetentes.¹⁴.
Aunque en las lágrimas se expresan muchas proteínas proinflamatorias, no existe ninguna entidad química o combinación de ellas que haya demostrado ser indicativa de la gravedad de la enfermedad en todo su espectro. Se ha demostrado que la expresión de HLA-DR, una manifestación de procesos autoinmunes en las células del epitelio conjuntival, se correlaciona con un aumento de la osmolaridad lagrimal en pacientes con enfermedad sistémica.¹⁵.
Las terapias antiinflamatorias (corticosteroides, ciclosporina, resolvina) pueden modular el grado de inflamación en el ojo seco y mejorar los efectos perjudiciales de la inflamación sobre la superficie ocular.

Osmolaridad lagrimal
En los últimos seis años, se han publicado más de 140 artículos revisados por pares sobre la osmolaridad lagrimal. Con un dispositivo ambulatorio para medir la impedancia eléctrica utilizando sólo una muestra de 50 nl tomada de una tira de lágrima en el margen, esta tecnología permite una medición rápida y precisa. Es importante realizar la prueba en ambos ojos, utilizar el valor más alto que sea más representativo de la gravedad de la enfermedad y observar la diferencia entre los ojos, que es una medida de la inestabilidad lagrimal presente en los pacientes con ojo seco pero no en los sujetos normales⁷.
Esta tecnología ha demostrado ser la mejor medida única para el diagnóstico del ojo seco teniendo en cuenta los dos subgrupos de la enfermedad⁷. El examen externo del ojo y otras pruebas servirán entonces para distinguir los subtipos.
Un tratamiento eficaz produce una disminución de la osmolaridad y una reducción de la variabilidad entre los dos ojos.
Los estudios han demostrado que la osmolaridad lagrimal responde a la ciclosporina A tras un periodo de tratamiento de 2 meses con una mejora de los síntomas que persiste durante 1-2 meses¹⁰. Este efecto terapéutico no se observó con otras pruebas objetivas, como la prueba de Schirmer, el tiempo de ruptura lagrimal o la tinción corneal o conjuntival.
Es un momento apasionante para los avances en la comprensión del ojo seco que pueden trasladarse a la práctica clínica, con un diagnóstico y un tratamiento más precoces y precisos de la enfermedad.
Nuestra esperanza es que estos avances conduzcan pronto a una gama más amplia de nuevas opciones de tratamiento.

Michael A. Lemp
Correo electrónico: malemp@lempdc.com

Michael A. Lemp es catedrático de Oftalmología en la Universidad de Georgetown y en la Universidad George Washington y uno de los fundadores de la revista The Ocular Surface.
Sus principales áreas de investigación son el ojo seco, la superficie ocular, la cirugía de córnea y cataratas, las lentes de contacto, la corrección láser y otras técnicas de defectos refractivos.

Bibliografía
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