La acanthamoeba es el protozoo responsable de una forma grave de queratitis, muy frecuente en usuarios de lentes de contacto, pero que también puede producirse tras un traumatismo ocular. Las manifestaciones clínicas de esta queratitis suelen ser difíciles de reconocer, lo que retrasa el diagnóstico correcto y el inicio del tratamiento adecuado. Desgraciadamente, se trata de una infección ocular gravemente debilitante que causa dolor agudo, reducción de la agudeza visual y, en los peores casos, tras un curso clínico largo y doloroso, puede incluso conducir a la enucleación del ojo.
Los principales objetivos de la terapia contra la infección por Acanthamoeba son:
- erradicar los quistes de Acanthamoeba y eliminar la infestación por trofozoitos del tejido corneal;
- gestionar las respuestas inflamatorias dolorosas del paciente.
Estos objetivos pueden perseguirse mediante tratamientos quirúrgicos o terapias farmacológicas tópicas. Este último tipo de terapia puede ser muy larga y compleja, con una duración de hasta 6-12 meses. Además, hay que tener en cuenta que algunos pacientes no responden a la terapia tópica.
Queratoplastia en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba
El trasplante de córnea en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba es una solución a la que se recurre cuando la córnea está grave e irreparablemente comprometida. Pueden utilizarse diversas técnicas, que pueden aplicarse en las fases iniciales o avanzadas de la enfermedad.
Los procedimientos quirúrgicos tempranos pueden ser útiles para reducir el riesgo de perforación corneal y daño endotelial, pero aumentan la tasa de recurrencia de la infección, en comparación con la cirugía diferida realizada tras la erradicación de la Acanthamoeba mediante tratamiento farmacológico. Normalmente, el trasplante de córnea en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba, conocido como queratoplastia terapéutica, se limita a infecciones graves y progresivas que no responden al tratamiento médico, ya que realizar un injerto en un huésped con una infección e inflamación en curso aumentaría enormemente el riesgo de rechazo y fracaso del procedimiento.
Sin embargo, en los casos en los que el diagnóstico se ha retrasado, la infección puede derivar en una queratitis estromal profunda. En tales condiciones, el tratamiento médico prolongado provoca toxicidad corneal, con escasa penetración del fármaco tópico. En estos pacientes, el tratamiento quirúrgico precoz mediante queratoplastia lamelar anterior (DALK) o queratoplastia óptica penetrante (OPK) puede ser una intervención alternativa. No obstante, la queratoplastia óptica penetrante en términos de rehabilitación visual, si se realiza en un ojo en el que ya se ha eliminado la infección, parece ofrecer mejores resultados.
El abordaje quirúrgico también es obligatorio en los casos de queratitis farmacorresistente. En este caso, es preferible realizar una queratoplastia penetrante terapéutica (TPK), que se lleva a cabo cuando existe una infección que no responde al tratamiento clínico o en la última fase de la enfermedad, normalmente cuando la disposición de los quistes de Acanthamoeba es superior a 250 mm de profundidad. La queratoplastia penetrante terapéutica (TPK) también parece ser la mejor opción en estadios muy avanzados de la enfermedad.
Alternativamente, en casos de enfermedad estromal, sin afectación del endotelio, se ha propuesto la queratoplastia lamelar anterior profunda terapéutica (TDALK). La TDALK permite sustituir el estroma corneal dañado por estroma sano del donante, preservando la membrana de Descemet y el endotelio del receptor, lo que reduce el riesgo de reacción del aloinjerto en comparación con el trasplante completo de córnea.
Queratoplastia y queratitis: qué tener en cuenta al elegir tratamiento
Según los estudios, los ojos con queratitis por Acanthamoeba tratados quirúrgicamente muestran menos aberraciones que los ojos tratados sólo farmacológicamente, lo que se refleja en una mejor calidad de visión y de vida.
Sin embargo, la elección de proceder a un trasplante de córnea en la queratitis por Acanthamoeba debe tenerse en cuenta:
- de los riesgos de la cirugía corneal en entornos muy vascularizados tras una inflamación previa;
- la mejora limitada de la visión (en términos de aberraciones de alto orden, HOA, y agudeza visual mejor corregida, BCVA) en comparación con el tratamiento tópico solo.
Básicamente, tras la resolución de la queratitis por Acanthamoeba después del tratamiento tópico, la OPK parece ser la mejor opción quirúrgica. Sin embargo, si la queratitis no puede erradicarse mediante tratamiento farmacológico, la TDALK puede ser la elección en los estadios iniciales de la enfermedad, mientras que la TPK en estadios más avanzados.
Es importante señalar que actualmente no existen fármacos autorizados para el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba en ningún país. La terapia "off-label" más utilizada hasta la fecha se basa en una combinación de diamidina y biguanida, o se utilizan otros fármacos inespecíficos como antibióticos, esteroides y antifúngicos.
Sin embargo, las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos y del Real Colegio de Oftalmólogos del Reino Unido recomiendan el tratamiento con colirios de polihexanida (0,02%) o clorhexidina (0,02%), como monoterapia o añadiendo una diamidina.
En cuanto al futuro próximo, se espera disponer del primer medicamento específico y eficaz para el tratamiento farmacológico de la queratitis por Acanthamoeba.
Tras más de 15 años de investigación, la empresa farmacéutica SIFI ha presentado a la EMA (Agencia Médica Europea) una solicitud de autorización de comercialización de un medicamento a base de polihexanida 0,08%que es candidato a convertirse en el primer medicamento autorizado para la tratamiento en monoterapia de esta grave enfermedad ocular. Se espera que esté en el mercado europeo a finales de 2023.
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