Opciones quirúrgicas para la multifocalidad

Este artículo aborda las opciones quirúrgicas para la corrección de la presbicia mediante los métodos disponibles para obtener la multifocalidad.

Versión traducida al italiano

Introducción
La acomodación es el cambio en el poder dióptrico del ojo que nos permite enfocar de lejos a cerca⁽¹⁾. La presbicia es la pérdida de la capacidad de acomodación, que comienza a una edad temprana y se manifiesta clínicamente en torno a los 40 años.⁽¹⁾que permite a las personas realizar actividades de visión de cerca sin utilizar gafas.
La corrección de la presbicia ha sido un reto para los cirujanos refractivos debido a que no hemos conseguido la restauración completa de la acomodación y tenemos que recurrir a procedimientos pseudoacomodativos, que mejoran la visión de cerca mediante la inducción de la multifocalidad o el aumento de la profundidad de campo.⁽²⁾.
Se calcula que en 2020, 1.370 millones de personas padecerán presbicia.⁽³⁾, por lo que es necesaria su corrección ya que disminuye la calidad de vida⁽⁴⁾ y representa una carga económica⁽⁵⁾.
La presbicia puede corregirse quirúrgicamente en la córnea con procedimientos como LASIK monovisión, micromonovisión, presbyLASIK, Laser Blended Vision e incrustaciones corneales; en el cristalino con lentes intraoculares multifocales o de profundidad de foco ampliada (LIO EDOF), o con LIO multifocales fáquicas. La selección del procedimiento dependerá de la edad, las expectativas, las actividades cotidianas y las comorbilidades oculares de los pacientes.
En este artículo hablaremos de las opciones quirúrgicas para la corrección de la presbicia.

Procedimientos corneales
Los procedimientos corneales actuales para la corrección de la presbicia son: LASIK monovisión, micromonovisión, Laser Blended Vision, presbyLASIK e incrustaciones corneales. Las principales ventajas de estos procedimientos son su reversibilidad, son mínimamente invasivos e ideales para présbitas jóvenes (<50 años). Antes de la cirugía es necesario realizar pruebas complementarias como la topografía corneal y la paquimetría ecográfica; los pacientes con córneas finas o ectasias corneales no son buenos candidatos para estos procedimientos.

LASIK Monovisión y micromonovisión
La monovisión es una anisometropía inducida en la que el ojo no dominante se corrige para la visión de cerca y el ojo dominante se corrige para la visión de lejos. El grado de anisometropía aumenta en función de la edad del paciente (-1,25 dioptrías (D) para un paciente de 40 años hasta -2,50 D para un paciente de 65 años).⁽⁶⁾. Una de las principales limitaciones de la monovisión es la pérdida de estereopsis, que está correlacionada con el grado de anisometropía.
En micro-monovisión la anisometropía inducida en el ojo no dominante es de -1,00 a -1,50 D y plano en el ojo dominante independientemente de la edad de los pacientes.⁽⁷⁾. Este grado de anisometropía permite al paciente conservar una estereopsis útil⁽⁸⁾.
La monovisión está contraindicada en pacientes con estrabismo, dominancia ocular fuerte⁽⁹⁾conductores de camiones o taxis y pilotos de aviones⁽⁶⁾.
Su sencillez, sus buenos resultados clínicos y su posible reversibilidad mediante un retoque con láser excimer hacen que la monovisión y la micromonovisión sean muy eficaces y utilizadas con frecuencia por los cirujanos refractivos.

PresbyLASIK
PresbyLASIK es un procedimiento con láser excimer que crea una superficie corneal multifocal⁽¹⁰⁾Consta de dos técnicas principales: presbyLASIK central y periférico. En el presbyLASIK periférico se crea una zona central oblata para la visión de lejos y una periférica prolata para la visión de cerca.⁽⁸⁾. En el presbyLASIK central se crea una zona central hiperpositiva para la visión de cerca y una periferia para la visión de lejos.⁽¹⁰⁾ (Fig. 1).

Debido al hecho de que el presbyLASIK periférico extirpa una cantidad significativa de tejido corneal para crear una forma hiperprolate, el presbyLASIK central es la técnica más utilizada.⁽¹¹⁾.
Algunos de los programas centrales de presbyLASIK disponibles son: PresbyMAX (SCHWIND eye-tech-solutions GmbH, Kleinostheim, Alemania), SUPRACOR (Technolas Perfect Vision GmbH, Múnich, Alemania) y el enfoque multifocal hipermetropía-presbicia AMO Visx (AMO Development LLC, Milpitas, California).
El software PresbyMAX ha sido desarrollado por J. Alió y S. Arba; puede utilizarse en pacientes emétropes, miopes e hipermétropes con buenos resultados de cerca y de lejos.^(12-16).
Aunque ambas técnicas mejoran la visión de cerca, también se ha señalado una pérdida de líneas en la visión de lejos⁽¹⁷⁾.

Visión combinada con láser
El láser Blended Vision combina un bajo grado de asfericidad y micromonovisión en el ojo cercano para conseguir una buena visión de cerca y de lejos. Esta técnica tiene buenos resultados visuales de cerca y de lejos y puede realizarse en hipermétropes, miopes y emétropes.^(18-20).
Nos referimos a la combinación de monovisión y multifocalidad corneal como "técnicas híbridas", LBV, Supracor y el software PresbyMAX se encuentran dentro de este grupo de técnicas híbridas y han mejorado los resultados de la multifocalidad corneal.⁽²¹⁾

Incrustaciones intracorneales

Las incrustaciones intracorneales tienen la ventaja de ser mínimamente invasivas, reversibles, y su implantación es fácil, aunque, su uso ha sido cuestionado debido a la disminución de la sensibilidad al contraste, la agudeza visual a distancia y el riesgo de haze corneal. Todas las incrustaciones corneales deben centrarse en el primer reflejo de Purkinje⁽²²⁾e implantado bajo un colgajo estromal o dentro de una bolsa estromal realizada con el láser de femtosegundo.⁽²³⁾ en el ojo no dominante⁽²⁴⁾ (Fig. 2).

Se han desarrollado tres tipos diferentes de inlays intracorneales: inlays de remodelación corneal, inlays refractivos e inlays de pequeña apertura. Hablaremos de estos últimos porque son los más implantados.⁽²²⁾Las incrustaciones de remodelación corneal (como Raindrop, Revision Optics, Lake Forest, California, EE.UU.) se han retirado progresivamente del mercado debido a un mayor riesgo de opacidad corneal y pérdida de agudeza visual a distancia, y las incrustaciones refractivas (Flexivue, Presbia, Los Ángeles, California, EE.UU., Icolens, Neoptics AG, Hunenberg, Suiza) han obtenido resultados contradictorios que han limitado su uso clínico.

Kamra

La incrustación Kamra (Acufocus, Irvine, California, EE.UU.) mejora la visión de cerca al aumentar la profundidad de foco, es una incrustación opaca que tiene 3,8 mm de diámetro, una apertura central de 1,6 mm y 8400 microperforaciones que permiten un flujo nutricional adecuado a través de la córnea⁽²⁵⁾ (Fig. 3).

Puede implantarse simultáneamente con LASIK en miopes, hipermétropes y emétropes, con una mejora de la agudeza visual cercana e intermedia.^(26,27) Algunas de las complicaciones tras la implantación del inlay de Kamra son: neblina, fotofobia, visión borrosa, halos y cambios refractivos^(28-30)Estas complicaciones han limitado su uso.

Lentes intraoculares multifocales y de profundidad de campo ampliada
La sustitución del cristalino por una LIO premium es la opción más definitiva para la corrección de la presbicia, ya que corrigen la visión lejana, intermedia y cercana. Son la mejor opción para hipermétropes mayores de 50 años y miopes mayores de 55 años.
Las LIO multifocales se introdujeron en la década de 1980⁽³¹⁾y, desde entonces, su diseño se ha ido mejorando para inducir menos fenómenos fóticos manteniendo una buena agudeza visual.

Consideraciones previas a la implantación de una LIO multifocal
Para obtener buenos resultados es obligatorio seleccionar cuidadosamente a los pacientes.
Los pacientes con personalidades de tipo A, así como los pacientes extremadamente exigentes no son buenos candidatos para una LIO multifocal. Los pacientes con afecciones oftalmológicas que disminuyen la sensibilidad al contraste, como glaucoma avanzado o enfermedades maculares, no son buenos candidatos para una LIO multifocal, así como los pacientes que carecen del beneficio de suma de la multifocalidad binocular (monofijadores).⁽³²⁾pacientes con astigmatismo irregular, anomalías corneales y pupilares⁽³³⁾. El astigmatismo debe corregirse siempre, por lo que es necesario realizar una topografía antes de la cirugía para elegir una LIO multifocal tórica.

LIOs difractivas
Las LIO difractivas tienen anillos en la superficie que forman una densidad óptica discontinua⁽³⁴⁾. Las LIO difractivas apodizadas presentan una disminución gradual de la altura de los escalones difractivos desde el centro hacia la periferia.^(33,34). Las LIO no apodizadas tienen alturas de paso uniformes desde el centro hacia la periferia, de modo que la luz se distribuye por igual en ambos puntos focales independientemente del tamaño de la pupila.^(33,34). Algunas LIO difractivas son: AT Lisa tri 389 MP (Carl Zeiss Meditec, Henningsdorf, Alemania), FineVision (PhysIOL SA, Lieja, Bélgica), Acrysof IQ Pan 0ptix (Alcon Lab, Fort Worth, Texas, EE.UU.).

LIO refractivas
Las LIO refractivas tienen zonas concéntricas de diferente potencia dióptrica para lograr la multifocalidad. Las LIO rotacionalmente simétricas (ReZoom, Abbot Medical Optics (AMO), Irvine, California, EE.UU.) consiguen una buena visión de lejos e intermedia, pero una visión de cerca limitada. Otras limitaciones son: dependencia de la pupila, halos, deslumbramiento y una alta sensibilidad del centrado de la lente.⁽³³⁾
Las LIOs rotacionalmente asimétricas son las versiones más recientes de las LIOs refractivas, tienen una adición segmentaria inferior para cerca y una zona asférica para lejos con una transición suave entre las dos zonas. Proporcionan una buena visión de cerca, de lejos e intermedia con fenómenos fóticos mínimos debido a que la luz que incide en la zona de transición se refleja lejos del eje óptico evitando la difracción.⁽³⁵⁾ Estas LIO incluyen la Lentis Mplus (Oculentis GmbH, Berlín, Alemania) y la LIO SBL-3 (Lenstec. Inc., Christ Church, Barbados).

Lentes intraoculares de profundidad de foco ampliada (EDOF)
Las LIOs de profundidad de foco ampliada en lugar de crear varios focos como las LIOs multifocales, crean un único punto focal alargado para mejorar la profundidad de foco; reduciendo los fenómenos fóticos.⁽³⁶⁾ Aunque la visión intermedia es excelente con las LIOs EDOF, la visión de cerca tiene una calidad disminuida^(37,38) debido a la inducción de aberraciones.⁽³⁶⁾ Las LIO EDOF puras se basan en el efecto estenopeico, como la LIO IC-8 (AcuFocus Inc, CA, EE.UU.), o en la aberración esférica, como la LIO Mini Well Ready (SIFI, Catania, Italia).⁽³⁶⁾ Las LIO multifocales híbridas EDOF utilizan la aberración cromática, una óptica EDOF difractiva/refractiva o una potencia adicional para aumentar la visión de cerca.⁽³⁶⁾ La Tecnis Symfony ZXR00 (Johnson and Johnson Vision, Jacksonville, FL) y la At Lara 29 MP (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) son un ejemplo de LIO difractiva/EDOF, la Lucidis (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neucha?tel, Suiza) es una LIO refractiva/EDOF, y la InFo - Instant Focus IOL (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neucha?tel, Suiza) es una LIO refractiva-difractiva EDOF.

Resultados clínicos y visuales
La satisfacción de los pacientes y la función visual con las LIO multifocales suelen ser muy buenas⁽³⁹⁾. Las LIO multifocales dan lugar a altos niveles de agudeza visual no corregida de lejos y de cerca. Las LIO trifocales logran mejores resultados objetivos y subjetivos en comparación con las LIO bifocales.⁽⁴⁵⁾. La agudeza visual de lejos y de cerca suele ser mejor con las LIO multifocales difractivas que con las LIO multifocales refractivas.⁽³³⁾.
Una forma eficaz de comparar las LIOs Premium es a través de la curva de desenfoque, ya que podemos comparar la visión lejana, intermedia y cercana conseguida con cada LIO. (Fig. 4).

Las aberraciones de alto orden desempeñan un papel esencial en la calidad de la imagen retiniana, y pueden ser inducidas por las LIO y verse afectadas por el tamaño de la pupila (Fig. 5 - 6). En comparación con las LIO monofocales, las LIO multifocales suelen producir más aberraciones intraoculares.⁽⁴⁶⁾aunque los resultados de sensibilidad al contraste son comparables para las LIO monofocales y multifocales⁽⁴⁷⁾.

Motivos de insatisfacción del paciente
La visión borrosa es la principal causa de insatisfacción, que puede ser secundaria a una pupila grande, ametropía residual y astigmatismo, opacificación de la cápsula posterior y ojo seco.⁽³³⁾. La segunda causa de insatisfacción es la presencia de fenómenos fóticos como halos y deslumbramientos, que aparecen con mayor frecuencia tras la implantación de una LIO refractiva⁽³³⁾.
Las razones más frecuentes para la explantación de la LIO multifocal y el intercambio de lentes son la disminución de la sensibilidad al contraste, los fenómenos fóticos, el fracaso de la neuroadaptación, la potencia incorrecta de la LIO, las expectativas preoperatorias excesivas, la descentración de la LIO y la anisometropía⁽³³⁾.

Neuroadaptación
La neuroadaptación es un proceso en el que el cerebro aprende a "corregir" la imagen para utilizarla adecuadamente, de modo que la percepción final sea lo más real posible. Este proceso es más fácil en pacientes jóvenes. Los fenómenos fóticos tardan un mínimo de tres meses en disminuir de forma significativa, y alcanzan su punto máximo un año después de la intervención quirúrgica. Un fallo en la neuroadaptación puede causar distorsión, confusión, sensación de mala visión y percepción de deslumbramiento.⁽³³⁾. Todos los pacientes a los que se implanta una LIO multifocal pasan por un proceso de neuroadaptación.
Nuestro grupo ha sido pionero en tratar el fallo de neuroadaptación cambiando la óptica de la LIO multifocal, (por ejemplo, una LIO multifocal refractiva por una LIO multifocal difractiva) teniendo buenos resultados.

Perspectivas de futuro en la representación de la multifocalidad
El desarrollo de una tecnología cada vez más avanzada para medir y comprender las aberraciones y su efecto en la calidad visual ha supuesto grandes avances en el desarrollo de implantes de lentes intraoculares. Las LIO multifocales híbridas EDOF son una técnica prometedora que favorecerá el proceso de neuroadaptación tras el implante. La atención se centra ahora en permitir que el individuo recupere la acomodación, ya sea rellenando el saco capsular con polímeros que imitan el cristalino⁽⁴⁸⁾y muy especialmente a la creación de implantes de lentes intraoculares acomodativas cada vez mejores⁽⁴⁹⁾.

Conclusión
Por ahora, la mayoría de los métodos disponibles para obtener la multifocalidad son adecuados y eficaces. El tratamiento se individualiza para satisfacer las necesidades del paciente y maximizar la visión a todas las distancias. Nunca se insistirá lo suficiente durante el periodo de planificación preoperatoria en la cuidadosa selección y cribado de los pacientes, así como en la explicación exhaustiva de los riesgos y beneficios asociados a cada opción de tratamiento.

Autores: Dra. Verónica Vargas^1,2; Joan Balgos, MD^1,2Ÿ Jorge Alió, MD, PhD, FEBO^1,2,3

De:
¹ Departamento de Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva, VISSUM Alicante, España.
² Departamento de Investigación y Desarrollo, VISSUM Alicante, España.
³ Universidad Miguel Hernández, Facultad de Medicina, Alicante, España.

Apoyo financiero
Este artículo ha sido apoyado en parte por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud (RETICS), número de referencia RD16/0008/0012, financiada por el Instituto Carlos III - Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa (Plan Nacional de I+D+i 2008-2011) y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional FEDER.

Autor correspondiente:
Prof. Jorge L. Alió, MD PhD, FEBO
Calle Cabañal, 1 - Edificio Vissum. 03016, Alicante, España
Correo electrónico: jlalio@vissum.com
Teléfono: 0034 672 398 765

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Dr. Carmelo Chines
Director responsable