Oclusiones venosas retinianas y anticuerpos monoclonales

Resultados prometedores de los estudios de fase 3 del anticuerpo monoclonal Faricimab, que según los datos ya presentados es eficaz para reducir el edema macular y permite intervalos de administración intravítrea más largos.

Las oclusiones venosas retinianas (OVR) constituyen, después de la retinopatía diabética, el trastorno vascular retiniano más frecuente y afectan a más de 28 millones de personas en todo el mundo, con una incidencia uniforme entre ambos sexos. Las OVR son una causa común de pérdida visual en la población anciana, con una incidencia a 10 años de 1,6% en la población de ≥ 49 años.

Las OVR suelen aparecer después de los 60 años y a menudo provocan una pérdida de visión repentina e indolora, causada por una obstrucción venosa que restringe el flujo normal de sangre a la retina, provocando isquemia, hemorragia, fugas y acumulación de líquido y, por tanto, edema macular.

El diagnóstico y el tratamiento de la OVR han cambiado radicalmente en los últimos 30 años, pero la detección precoz de la isquemia macular sigue siendo crucial.

Clasificación y factores de riesgo

Existen dos formas de RVO: laoclusión venosa de la rama retiniana (OVRR)que es la oclusión de una rama de la vena central y constituye el 70% de los RVO, y eloclusión de la vena central de la retina (OVCR), lo que representa el 30% restante de los casos. Dentro de los RVO, hay que distinguir entonces entre los forma no isquémica (perfundido), y que isquémica (sin perfusión).

El principal factores de riesgo son la edad (especialmente para la OVCR), la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, el tabaquismo, las enfermedades cardiovasculares, la hiperviscosidad sanguínea y las enfermedades renales. Otros factores de riesgo de naturaleza puramente ocular son el glaucoma o la hipertensión ocular (especialmente en el caso de la OVCR).

Hace más de un siglo, en 1856, Virchow ya había identificado los tres factores principales implicados en la patogénesis de los trombos oculares (Tríada de Virchow):

– factores mecánicos, relacionadas con alteraciones del flujo sanguíneo, estasis o turbulencias, que pueden deberse a compresión vascular, aterosclerosis o crisis hemodinámicas de distrito. A nivel ocular, la estasis sanguínea puede verse favorecida por la hipertensión ocular y la hipotensión arterial.

– alteraciones del endotelio vascularque pueden deberse a procesos inflamatorios, traumáticos, dismetabólicos (diabetes, dislipemias, etc.), hipertensión arterial o aterosclerosis.

– alteraciones de la coagulabilidad de la sangre (hipercoagulabilidad sanguínea), que puede ser una afección genética y/o adquirida.

I procesos inflamatorios desempeñan un papel clave en todas las fases que caracterizan el fenómeno oclusivo, contribuyendo al daño endotelial, al mantenimiento y autoalimentación de los procesos que conducen a la formación de trombos y a la determinación de las consecuencias más evidentes de la oclusión vascular, como son las alteraciones de naturaleza isquémica y el edema macular.

Novedades terapéuticas
Las nuevas técnicas de imagen han arrojado nueva luz sobre los mecanismos fisiopatológicos de esta patología y la tratamiento láserque antaño constituía la única opción terapéutica, en la actualidad es sólo uno de los posibles enfoques, que incluyen la administración intravítrea de fármacos anti-VEGF o esteroidesque son actualmente los tratamientos de primera elección en la mayoría de los casos.

Sin duda, los resultados visuales a largo plazo hoy en día son mucho mejores que hace 20 años, pero por desgracia en algunos casos aparecen complicaciones que merman la visión y requieren un enfoque más agresivo, a veces quirúrgico.

Actualmente se están desarrollando nuevas opciones terapéuticas, incluida la terapia génica, pero las noticias más interesantes procedentes de la investigación se refieren a un anticuerpo monoclonal, el faricimabque, administrado por inyección intravítrea, podría prolongar hasta cuatro meses el intervalo de tratamiento del edema macular por oclusión venosa de rama y central de la retina, que actualmente se trata con terapias mensuales o bimensuales.

Los anticuerpos monoclonales se producen en el laboratorio a partir de un único clon de un linfocito B (de ahí el adjetivo "monoclonal"), lo que garantiza que cada anticuerpo resultante reconozca una única porción específica del antígeno que se ha inyectado previamente a los animales de laboratorio. Una vez que un animal inoculado ha empezado a producir anticuerpos dirigidos contra el antígeno, los linfocitos B almacenados en su bazo se fusionan con células extremadamente resistentes para formar lo que se denomina híbridos. Este paso garantiza la supervivencia y la capacidad de los linfocitos para replicarse de forma prácticamente indefinida.

Faricimab, en concreto, es el primer anticuerpo biespecífico aprobado para uso ocular, diseñado para atacar e inhibir dos vías metabólicas relacionadas con enfermedades de la retina: la angiopoyetina 2 (Ang-2) y el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A).

Faricimab es actualmente objeto de dos ensayos clínicos de fase 3, Balaton e Cominopresentado el 3 de febrero en la conferencia Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2024, organizada por el Bascom Palmer Eye Institute de Florida (EE.UU.).

Según los datos presentados en el avance, faricimab ha demostrado ser eficaz tanto en pacientes con BRVO como con CRVO para mejorar la BCVA (agudeza visual mejor corregida) ) y reducir la extensión del edema macular, medido por el grosor central de la retina. Los resultados también muestran que 60% en pacientes con BRVO y 48% en pacientes con CRVO pueden prolongar los intervalos de tratamiento hasta cuatro meses, con mantenimiento hasta 72 semanas de las mejoras en la visión y la reducción del líquido retiniano conseguidas en las primeras 24 semanas.

Actualmente, el faricimab ya está autorizado en más de 90 países para el tratamiento de la DMAE húmeda y el edema macular diabético (EMD). Su uso en pacientes con OVR fue autorizado en octubre de 2023 por la Food and Drug Administration estadounidense, y ahora se presentarán nuevos datos de los ensayos de Balaton y Comino a otras agencias reguladoras, incluida la EMA europea.

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• Song P, Xu Y, Zha M, Zhang Y, Rudan I. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health. 2019;9(1): 010427.