Nuevas ideas sobre la enfermedad del ojo seco

Publicado el

lunes, 15 diciembre 2014

Argomento

Ojo seco

Lea la entrevista al profesor Michael A. Lemp.

Introducción
El campo de la investigación sobre la Enfermedad del Ojo Seco (EOS) ha sido muy activo en las últimas décadas y el ritmo se ha acelerado especialmente en los últimos años. En 2007, el resumen internacional del estado del campo fue el Informe del taller sobre ojo seco (DEWS)¹. Aunque este documento universalmente aceptado presentaba una imagen precisa de un consenso sobre cómo veían la enfermedad los expertos en diferentes disciplinas científicas y médicas, estaba claro que había grandes lagunas en la base de conocimientos y retos significativos en las siguientes áreas: comprender el inicio y la progresión del proceso de la enfermedad, identificar sus componentes esenciales, juzgar la gravedad, diseñar ensayos clínicos para evaluar nuevos tratamientos y variables de confusión como la falta de correlación entre los signos objetivos de la enfermedad y los síntomas.
En los últimos cinco años se ha desarrollado una literatura considerable en estas áreas de investigación. Los dos temas más investigados en DED han sido inflamación y osmolaridad lagrimal. Los descubrimientos más recientes han arrojado mucha luz sobre la fisiopatología de la DED, la relación entre los signos y síntomas clínicos, los nuevos marcadores de la enfermedad y el desarrollo de la misma. Estos descubrimientos, que se resumirán aquí, han dado lugar a nuevos conceptos fundamentales para comprender la DED.

Problemas actuales del ojo seco
Esta enfermedad tan común, que afecta hasta a 20% de la población en Europa, Norteamérica y Asia, supone una carga considerable para los pacientes y las sociedades en las que viven.^2,3. Los principales retos para una mejor comprensión de esta enfermedad incluyen:
– Existe una escasa correlación entre los signos objetivos de la enfermedad y los síntomas declarados por los pacientes.
- A menudo hay discrepancias entre los signos objetivos de la enfermedad, sobre todo en la fase inicial.
- Los criterios de valoración convencionales en los ensayos clínicos de nuevos agentes terapéuticos han demostrado ser inadecuados, lo que ha provocado que casi ningún nuevo agente terapéutico haya sido aprobado para uso clínico a pesar de los cientos de estudios realizados.
- La repetibilidad de la mayoría de las pruebas clínicas diagnósticas es escasa.
- Los datos de sensibilidad y especificidad son contradictorios y confusos en muchos artículos.
- Aunque se ha demostrado que la inflamación desempeña un papel importante en el desarrollo de la DED, muchos pacientes no presentan signos clínicos de inflamación.

Nuevos conceptos en la enfermedad del ojo seco
Abordar estas cuestiones se ha vuelto más fácil al basarse en datos más recientes que han dado lugar a nuevos conceptos que arrojan una luz considerable sobre el carácter de la enfermedad, su desarrollo y gravedad y pueden abrir el camino a una gestión más eficaz de la enfermedad.

Más información

Dinámica de la película lagrimal
La Unidad Funcional Lagrimal (UFL) se encuentra en un equilibrio dinámico en sujetos normales con un sistema finamente integrado que incluye los párpados, la superficie ocular, las glándulas lagrimales y de Meibomio y los conductos nasolagrimales que están conectados a través de una red neural.⁴. Uno de los cambios más importantes en la comprensión de la DED es el reconocimiento de que la inestabilidad lagrimal es una característica fundamental de la DED que no se observa en los normales. La inestabilidad lagrimal y la hiperosmolaridad lagrimal están estrechamente relacionadas.⁵. Este conocimiento abre las puertas a nuevos diagnósticos y terapias.
Se ha pensado que los mecanismos que controlan el LFU operan unilateralmente. Recientes hallazgos en pacientes con queratitis herpética unilateral con disminución de la sensibilidad y una película lagrimal inestable han demostrado una disminución del test de Schirmer en el ojo contralateral no afectado.⁶. Esto sugiere una entrada bilateral del sistema nervioso central en la dinámica lagrimal. La bilateralidad de la DED se observa en la distribución aleatoria de los valores de las pruebas objetivas a lo largo del tiempo en ambos ojos. Estudios recientes sobre la osmolaridad de la lágrima han demostrado los efectos bilaterales de la pérdida de estabilidad de la película lagrimal y subrayan la necesidad de realizar pruebas en ambos ojos, teniendo en cuenta el valor más alto, que es más indicativo de la gravedad de la enfermedad, y la variabilidad entre ojos, que es una medida de la inestabilidad de la lágrima y de la gravedad de la enfermedad.⁷. Ambos valores son clave para evaluar la gravedad de la DED.

Prevalencia de DED
Aunque muchos de los afectados por la DED son mujeres menopáusicas y perimenopáusicas, cada vez se reconoce más que, con el envejecimiento, ambos sexos se ven afectados casi por igual por la DED.

Papel de los síntomas en la DED
Se cree que la DED es una enfermedad sintomática.². Sin embargo, estudios recientes muestran que muchos pacientes con evidencias objetivas claras de DED son asintomáticos.⁸. Otro estudio basado en la población demostró que la MGD es bastante prevalente en una población de edad avanzada y que hay más casos sin síntomas que con síntomas.⁹. Por tanto, el diagnóstico de DED basado únicamente en los síntomas no está justificado.

Relación entre los signos y con los síntomas
Estudios recientes han documentado que los signos objetivos no se correlacionan bien entre sí, en particular en la enfermedad leve-moderada, y tampoco se correlacionan bien con los síntomas¹⁰. Se cree que esto se debe a la naturaleza independiente de la información que proporcionan sobre las diferentes manifestaciones de la enfermedad en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad.
Se ha desarrollado una escala de gravedad compuesta que utiliza todas las pruebas diagnósticas de uso común, ponderadas por igual¹¹ y recientemente validado¹². La osmolaridad lagrimal es la única prueba que tiene una relación lineal con la gravedad de la enfermedad en todo el espectro de la enfermedad.¹¹.

Inflamación
Aunque se ha prestado mucha atención al papel de la inflamación en la patogénesis de la DED, su lugar exacto en la cadena causal de acontecimientos no está claro.
La inflamación conduce a un círculo vicioso que se refuerza a sí mismo con cada repetición, dando lugar a un vórtice de creciente gravedad de la expresión clínica de la enfermedad¹³.
Los trastornos inmunitarios sistémicos, como el síndrome de Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped, estimulan potentes células inflamatorias y citoquinas que provocan una inflamación más extensa que se traduce en una mayor expresión clínica de la DED.¹⁴.
El aumento de la osmolaridad de la película lagrimal estimula la inflamación de la superficie ocular mediante la alteración de los receptores inmunitarios epiteliales y las APC, con el consiguiente reclutamiento de linfocitos inmunocompetentes.¹⁴.
Aunque en las lágrimas se expresan muchas proteínas proinflamatorias, no existe ninguna entidad química o combinación de ellas que haya demostrado indicar la gravedad de la enfermedad en toda su extensión. Se ha demostrado que la expresión de HLA-DR, una manifestación de procesos autoinmunes en las células epiteliales conjuntivales, se correlaciona con un aumento de la osmolaridad lagrimal en pacientes con enfermedad sistémica.¹⁵.
Los tratamientos antiinflamatorios (corticosteroides, ciclosporina, resolvinas) pueden modular el grado de inflamación en la DED y mejorar los efectos perjudiciales de la inflamación sobre la superficie ocular.

Osmolaridad lagrimal
En los últimos seis años se han publicado más de 140 artículos revisados por expertos sobre la osmolaridad de la lágrima. Esta tecnología permite realizar mediciones rápidas y precisas mediante un dispositivo de impedancia eléctrica que sólo utiliza una muestra de 50 nl de la tira lagrimal marginal. Es importante realizar pruebas en ambos ojos, utilizar la cifra más alta, que es más indicativa de la gravedad de la enfermedad, y tener en cuenta la diferencia entre los ojos, que es una medida de la inestabilidad de la lágrima presente en los pacientes con DED, pero no en los normales.⁷.
Esta tecnología ha demostrado ser la mejor métrica para el diagnóstico de la DED, incluidos los dos subtipos de la enfermedad.⁷. El examen del ojo externo y otras pruebas distinguirán entre los subtipos.
Un tratamiento eficaz produce una disminución de la osmolaridad y una disminución de la variabilidad entre ojos. Los estudios han demostrado que la osmolaridad de la lágrima responde a la ciclosporina A durante un periodo de tratamiento de 2 meses, con un retraso de la mejoría de los síntomas de 1 a 2 meses.¹⁰. Este efecto terapéutico no se observó en otras pruebas objetivas, como Schirmer, el tiempo de ruptura de la lágrima o la tinción corneal o conjuntival.
Es un momento apasionante para los nuevos avances en la comprensión de la DED, que pueden trasladarse a la práctica clínica con un diagnóstico y un tratamiento más precoces y precisos. Se espera que estos avances conduzcan pronto a una mayor variedad de nuevas opciones terapéuticas.

Michael A. Lemp
Correo electrónico: malemp@lempdc.com

Michael A. Lemp, MD, es profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Georgetown y la Universidad George Washington y es editor fundador de The Ocular Surface. Sus principales áreas de investigación son el ojo seco, la superficie ocular, la cirugía de córnea y cataratas, las lentes de contacto, el láser y otras formas de corrección refractiva de la visión.

Referencias
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4. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, et al. Papel de la unidad funcional lagrimal en la fisiopatología del ojo seco. Exp Eye Res. 2004 Mar;78(3):409-16.
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6. Lin H, Liu ZG, Li W, et al. Preliminary investigation on tear film alterations in latent herpes stromal keratitis. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2010 Sep;46(9):785-90.
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