Los problemas oculares representan entre el 2% y el 3% de todas las derivaciones de atención primaria y visitas a urgencias. Las afecciones oculares comunes que pueden causar dolor ocular son la conjuntivitis, las abrasiones corneales y el orzuelo, pero también algunas de las afecciones oculares más graves, como el glaucoma agudo de ángulo cerrado, la celulitis orbitaria y la queratitis herpética.
La evaluación oftalmológica de dolor ocular es, por lo tanto, muy importante y, cuando un paciente se presenta con dolor ocular, es esencial realizar una anamnesis correcta y, posteriormente, llegar a un diagnóstico de forma metódica, mediante una exploración objetiva, una evaluación funcional y técnicas de imagen.
Anamnesis
La evaluación inicial del paciente con dolor ocular debe incluir preguntas sobre la pérdida de visión o cambios en la función visual. De hecho, la presencia de dolor ocular, acompañado de pérdida de visión, requiere una consulta oftalmológica inmediata.
Una sensación de cuerpo extraño sugiere un problema corneal, como una abrasión corneal o una queratitis. Por el contrario, es más probable que una sensación de arañazo o grano esté asociada a una conjuntivitis. Otra información útil para los médicos es si el paciente utiliza lentes de contacto y cómo limpiarlas, por ejemplo para evaluar la presencia de queratitis bacteriana.
Por otra parte, la fotofobia puede ser un signo de afectación corneal, pero también de queratitis y uveítis.
Por último, la presencia de cefalea con dolor ocular puede ser signo de afecciones oftalmológicas y neurológicas, como glaucoma agudo de ángulo cerrado, escleritis, cefalea en racimos y migraña.
Exploración física
Es importante que los médicos (incluidos los de familia) estén familiarizados con la anatomía básica del ojo para que puedan realizar un examen adecuado cuando evalúen a un paciente con dolor ocular. El equipo más comúnmente disponible para la evaluación de la anatomía y función ocular incluye una tabla de Snellen, un tonómetro, una linterna, tinte de fluoresceína y una lámpara de Wood.
Evaluación funcional
Todos los pacientes que presenten dolor ocular deben someterse a un examen oftalmológico para detectar posibles pérdidas de visión. De hecho, entre las enfermedades que provocan dolor ocular y pueden reducir la agudeza visual se incluyen enfermedades graves como el glaucoma agudo de ángulo cerrado, la queratitis por virus del herpes simple (VHS), la neuritis óptica y la celulitis orbitaria.
También es necesario comprobar los movimientos extraoculares, ya que un aumento de la presión intraocular puede indicar la presencia de un glaucoma agudo de ángulo cerrado y puede provocar alteraciones de la motilidad ocular o dolor asociado a los movimientos oculares. Estos últimos también pueden estar presentes en casos de escleritis, neuritis óptica y celulitis orbitaria.
La evaluación también debe incluir las estructuras anatómicas del ojo, tanto externas (como los párpados, para evaluar la presencia de hinchazón, eritema, ampollas) como internas. En particular, deben evaluarse la conjuntiva, la esclerótica, la córnea, la pupila, la abertura de la cámara anterior (para poner de relieve la presencia de glaucoma) y la úvea (para evaluar la presencia de uveítis), a fin de identificar la presencia de signos y síntomas característicos que puedan estar asociados al dolor ocular.
Por ejemplo, la conjuntiva puede estar enrojecida en caso de inflamación o infección. Por otra parte, la coloración azulada de la esclerótica ayuda en el diagnóstico diferencial entre escleritis y epiescleritis. La inflamación de la esclerótica también suele ser muy dolorosa, mientras que la de la epiesclerótica no lo es.
En el caso de la córnea, la iluminación con luz de cobalto o una lámpara de Wood permite identificar posibles lesiones y abrasiones, ya que se vuelven de color verde fluorescente.
El examen de la pupila también es importante, ya que la presencia de anisocoria (tamaño desigual de la pupila), asociada a dolor ocular, puede ser un signo de uveítis anterior. Mientras que una pupila dilatada puede estar presente en caso de glaucoma agudo de ángulo cerrado. Por otra parte, la fotofobia puede identificar a pacientes con uveítis o queratitis.
Imágenes para la evaluación oftalmológica del dolor ocular
Hay algunos indicaciones específicas para la obtención de imágenes cuando hay que evaluar el dolor ocular. Por ejemplo, la resonancia magnética con contraste de gadolinio para obtener imágenes del cerebro y las órbitas es esencial en casos de sospecha de neuritis óptica. Por otra parte, en la celulitis orbitaria, la tomografía computarizada de las órbitas y los senos ayuda a confirmar el diagnóstico y a evaluar las complicaciones asociadas, como la presencia de un absceso. Sin embargo, la neuroimagen no se recomienda en pacientes que presenten dolor ocular o facial unilateral, hallazgos normales en la exploración física y ningún antecedente que sugiera un diagnóstico específico o un síndrome doloroso.
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