Hoy en día, la cirugía de cataratas ha alcanzado niveles sin precedentes.
La precisión de cálculo de los biómetros, el uso de los topo-aberrómetros, la utilización de lentes Premium de alta tecnología para corregir el astigmatismo y la presbicia y, por último, la aparición del Femtolaser, que mejora aún más el ya excelente rendimiento quirúrgico de los sofisticados facoemulsificadores, hacen de la extracción de cataratas un procedimiento microquirúrgico con grandes expectativas refractivas que, la mayoría de las veces, consigue alcanzar el resultado esperado.
Sin embargo, muy a menudo, el postoperatorio de ojos perfectos ya el primer día se ve salpicado por las molestias de los pacientes que refieren sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, ardor y fotofobia1.
Desgraciadamente, el acto quirúrgico con el consiguiente proceso inflamatorio, el uso de desinfectantes potentes en el pre y postoperatorio y el uso de colirios con conservantes2puede provocar fácilmente una alteración de la película lacrimal con la aparición de todo el desfile de síntomas que convierten una intervención quirúrgica perfecta en un fracaso para el paciente. La propia ejecución de las incisiones es también responsable de la sensación de cuerpo extraño que el paciente refiere a veces con tanta insistencia que no aprecia la recuperación funcional conseguida (Fig. 1).
La dislacrimia postoperatoria puede tener un curso agudo con manifestaciones de corta duración y reaparecer posteriormente en unas pocas semanas, o puede volverse crónica y tener un curso más duradero.
Los síntomas de ojo seco en el postoperatorio de cataratas pueden afectar a pacientes que ya padecían una afección preexistente, con empeoramiento de los síntomas, y a pacientes previamente sanos sin evidencia de síntomas antes de la cirugía.
¿Cuáles son entonces los elementos responsables de la aparición de esta sintomatología? ¿Existen factores predisponentes modificables? ¿Cómo prevenir la aparición de los síntomas y reducir su duración?
Los factores que intervienen en la aparición o exacerbación de los síntomas incluyen el lugar de la incisión y su morfología, la duración de la operación, la preexistencia de ojo seco y la presencia de cualquier patología sistémica como diabetes, colagenopatías y otras patologías autoinmunes corresponsables de la alteración de la película lagrimal.
También puede atribuirse cierta influencia al procedimiento preoperatorio y a la terapia médica postoperatoria, especialmente si se lleva a cabo con preparados con conservantes agresivos como el cloruro de benzalconio.
Un punto de especial interés es la alteración de la inervación corneal inducida por la incisión.
Las ramas largas del nervio ciliar (inervación sensorial de la córnea) penetran en el limbo principalmente a las 3 y a las 9 horas (Fig. 2).
Cuando se producen daños en las terminaciones nerviosas de la córnea, se produce un aumento de la permeabilidad epitelial, una reducción de la actividad metabólica y un proceso de cicatrización anormal. La inervación corneal interviene en los procesos de reparación del epitelio corneal y también controla la secreción lagrimal.
Por esta razón, se intenta, siempre que es posible, no hacer las incisiones a las 3 y a las 9 en punto, sino separarlas unos grados, evitando así seccionar muchas terminaciones nerviosas corneales.
En la Clínica Mediterránea de Nápoles estamos iniciando un estudio comparativo sobre los efectos secundarios reportados por los pacientes operados de cataratas con la técnica tradicional frente a los operados con Femtocataract con el fin de comparar los posibles efectos diferentes de las incisiones con bisturí frente a las incisiones realizadas con nuestro nuevo láser de Femtosegundo (LenSxAlcon). Sin duda será interesante, teniendo en cuenta el papel que desempeñan las incisiones en la génesis de las molestias postoperatorias, evaluar el efecto de las incisiones realizadas con el láser de Femtosegundo para cataratas sobre la aparición y el desarrollo de la dislacrimia postoperatoria.
En Femtocataract, dado que la incisión se consigue mediante fotodestrucción no térmica a través de una secuencia de burbujas de cavitación adyacentes, se induce menos inflamación estromal en la zona de la incisión.
Pero la incisión, sea cual sea la técnica realizada, es un momento quirúrgico que no se puede evitar.
En la génesis de las molestias postoperatorias, hay otras fases con procedimientos a mejorar para la comodidad del paciente. Ciertamente, la fase preoperatoria y el manejo intra y postoperatorio desempeñan un papel decisivo en la aparición y duración de la dislacrimia.
Preparación preoperatoria
El análisis del paciente sometido a cirugía de cataratas es crucial para la prevención y el tratamiento del ojo seco y la dislacrimia.
Debe prestarse especial atención a la calidad y cantidad de la película lagrimal, la posible presencia de disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD), la posible presencia de maloclusiones de los párpados, los procesos infecciosos en curso y las alteraciones de los conductos lagrimales.
La presencia de una película lagrimal alterada, aunque no sea sintomática, puede ser responsable de molestias postoperatorias debido a la exacerbación de la dislacrimia con síntomas postoperatorios importantes.
La posible presencia de ojo seco evaporativo por MGD y la presencia concomitante de blefaritis deben tratarse necesariamente antes de la cirugía de cataratas para reducir el proceso inflamatorio y mejorar la calidad de la película lagrimal.
La presencia de cambios anatómicos (irregularidades del borde del párpado, neovascularización del borde, avance de la línea gris) (Fig. 3) también son indicativos de procesos inflamatorios crónicos que deben tratarse necesariamente con el uso de lubricantes adecuados y, a menudo, también con dosis bajas de cortisona durante periodos prolongados, en ciclos de, por ejemplo, 5-10 días, que deben repetirse mensualmente.
La identificación del ojo seco, del que el paciente debe ser consciente, y la terapia preoperatoria adecuada son decisivas en el correcto manejo del sujeto operado de cataratas y de sus expectativas (Fig. 4).
En la preparación del paciente, el uso excesivo de anestésicos locales agresivos, midriáticos con fenilefrina añadida y el tiempo de permanencia excesivo de Yodopovidona a concentraciones inadecuadas conducen al daño de la mucosa conjuntival y de las células calicéfalas con la consiguiente alteración de la película lagrimal precorneal. Todas estas sustancias conducen también a un cierto grado de toxicidad de las delicadas estructuras destinadas a la eliminación de las lágrimas, como la mucosa del punto lagrimal, el esfínter y la primera parte de la canalina lagrimal, con la consiguiente dificultad de drenaje de las propias lágrimas y epífora.
Otro aspecto sumamente importante en la preparación del paciente para la cirugía de cataratas es la prevención de las infecciones postoperatorias.
De acuerdo con los protocolos quirúrgicos internacionales, para prevenir la endoftalmitis, es una buena práctica instilar colirios antibióticos antes de la operación, posiblemente en una formulación de dosis única, ya que se ha demostrado que en la mayoría de los casos los patógenos responsables de la endoftalmitis postoperatoria se originan a partir de la flora bacteriana presente en la conjuntiva y la piel periocular del paciente.4.
El antibiótico utilizado en el preoperatorio debe ser el mismo que el utilizado en el postoperatorio, posiblemente en una formulación combinada con el corticosteroide y preferiblemente siempre en dosis única para evitar el daño epitelial del conservante.
Gestión intraoperatoria
El manejo intraoperatorio del paciente quirúrgico desempeña un papel de gran importancia no sólo para el éxito de la cirugía, sino también y sobre todo para evitar la posible aparición de molestias postoperatorias, incluida la aparición del temido ojo seco.
Desinfección del paciente: El procedimiento de esterilización del campo operatorio es obligatorio y de suma importancia para la prevención de infecciones postoperatorias. Según los protocolos internacionales, es indispensable el uso de yodopovidona diluida a 5% para el saco conjuntival y 10% para la limpieza de los párpados y la piel periocular.5-7. Un paciente que presente una infección conjuntival o del tracto lagrimal durante la intervención quirúrgica debe ser necesariamente pospuesto y aplazado hasta después de la cicatrización.
Hay que recordar que el uso de yodopovidona, aunque indispensable para esterilizar el campo quirúrgico, desempeña un papel muy agresivo sobre la mucosa conjuntival, contribuyendo al desarrollo de molestias evidentes en el postoperatorio.
Sin embargo, se ha demostrado que el uso de dosis con concentraciones más bajas de yodopovidona no es eficaz para prevenir las infecciones postoperatorias.8.
El procedimiento de dilatación y anestesia también debe seguir unas normas estrictas para evitar la aparición y exacerbación de los síntomas.
Además, cada paciente debe caracterizarse por su estado clínico. Los pacientes con enfermedades autoinmunes con afectación ocular, ojo seco grave o síndrome de Sjögren presentan un equilibrio córneo-conjuntival precario. El uso excesivo de anestésicos y midriáticos en esta categoría de pacientes conduce inevitablemente a la aparición de molestias oculares en el postoperatorio, hasta manifestaciones reales de diepitelización corneal con la consiguiente inflamación y dolor.
Tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio del paciente sometido a cirugía de cataratas tiene como objetivo reducir la inflamación ocular, prevenir la aparición de infecciones postoperatorias, evitar la aparición de edema macular cistoide y mejorar la lubricación ocular.
Es preferible el uso de colirios en formulación monodosis, ya que la presencia de conservantes, y especialmente la presencia de cloruro de benzalconio, tiende a aumentar el daño a la mucosa conjuntival.
En el postoperatorio precoz, es una buena práctica utilizar una combinación cortisona-antibiótico, eligiendo una cortisona con alta penetrabilidad en la cámara anterior, utilizar AINE para prevenir el edema macular cistoide y lágrimas artificiales para mejorar la dislacrimia que con mucha frecuencia se presenta en el postoperatorio. En algunas circunstancias, en presencia de síntomas de sensación de cuerpo extraño, también se pueden utilizar colirios que tienen mayor persistencia en el ojo y ayudan a mejorar la dislacrimia.
Varios estudios comparan la eficacia de las combinaciones cortisona-antibiótico de uso tópico, demostrando la misma eficacia de la dexametasona/netilmicina y de la dexametasona/tobramicina. No obstante, a favor de la primera cabe destacar la presencia de formulaciones monodosis en el mercado y una menor tasa de fenómenos de resistencia a los antibióticos. En nuestra opinión, esto hace que la combinación dexametasona/netilmicina sea la más segura y manejable para el tratamiento de los pacientes operados de cataratas (tablas 1-4).
en 400 cepas bacterianas aisladas de infecciones oculares. Rev Mex Oftalmol;
Enero-Febrero 2009; 83(1): 1-5.
2009; 83(1): 1-5.
Conclusiones
La cirugía de cataratas es un acontecimiento traumático para el ojo, que responde generando inflamación. Tanto el proceso inflamatorio posterior a la cirugía como el seccionamiento de las terminaciones nerviosas superficiales contribuyen a generar o agravar una dislacrimia que provoca molestias oculares. Los pacientes que no presentaban alteraciones de la película lagrimal en el preoperatorio son los que más sufren la aparición de este problema en el postoperatorio.
Para evitar, o al menos minimizar, las molestias derivadas de la aparición del ojo seco, además de realizar una intervención quirúrgica impecable, es aconsejable preparar cuidadosamente el ojo para la cirugía tratando la inflamación y la infección en el preoperatorio, ser preciso en la fase quirúrgica (no excederse con desinfectantes, midriáticos, anestésicos) y controlar el postoperatorio con colirios en formulación monodosis, complementando siempre con una lágrima artificial.
Vincenzo Orfeo, Domenico Boccuzzi, Stefano Tarallo
Unidad Operativa de Oftalmología
Clínica Mediterránea - Nápoles
Bibliografía
1. Cho YK, Kim MS. Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors. Korean J Ophthalmol. 2009 Jun;23(2):65-73. doi: 10.3341/kjo.2009.23.2.65. Epub 2009 Jun 9.
2. Li XM, Hu L, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007 Oct;26(9 Suppl 1):S16-20.
3. Sun XG, Shi YY, Zhang C. [Not to ignore the dry eye of cataract patients after surgery]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2008 Apr;44(4):291-2.
4. Papel de la flora bacteriana externa en la patogenia de la endoftalmitis postoperatoria aguda. Ophthalmology 1991;98:639-49; discusión 650.
5. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology 2002;109:13-24.
6. Speaker MG, Menikoff JA. Profilaxis de la endoftalmitis con povidona yodada tópica. Ophthalmology 1991;98:1769-75.
7. Carrim ZI, Mackie G, Gallacher G, Wykes WN. The efficacy of 5% povidone-iodine for 3 minutes prior to cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2009;19:560-4.
8. Ferguson AW, Scott JA, McGavigan J, et al. Comparison of 5% povidone-iodine solution against 1% povidone-iodine solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised double blind study. Br J Ophthalmol 2003;87:163-7.
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
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