Antibióticos y citotoxicidad

Elección del antibiótico adecuado en las infecciones oculares: a qué criterios remitirse.

Elegir el antibiótico adecuado

La elección del antibiótico adecuado en las infecciones oculares requiere una consulta minuciosa con el médico: cuáles son los criterios de referencia.

El demandado

Dr. Carlos Cólliga de la Clínica Rementería de Madrid es oftalmólogo con especialización específica en microbiología y enfermedades infecciosas del ojo, así como en enfermedades de la superficie ocular como el síndrome del ojo seco.

Por eso le hicimos algunas preguntas sobre la terapia antibiótica adecuada.

Ante una infección ocular, ¿cuáles son los criterios a seguir en laUso del mejor antibiótico?

Un fármaco antibiótico apropiado para el tratamiento de las infecciones oculares debe reunir varias características esenciales.

En primer lugar, debe tener un amplio espectro de actividad antibiótica para cubrir todos los posibles agentes etiológicos causantes de la infección.

En segundo lugar, el antibiótico de elección debe tener una baja tasa de resistencia a los antibióticos para evitar tanto las complicaciones que puedan derivarse de la infección como la necesidad de cambiar la terapia, realizar más pruebas, etc.

En tercer lugar, un buen antibiótico para el tratamiento de las infecciones oculares, especialmente las que afectan a la superficie ocular (que son la mayoría), debe tener un buen perfil de tolerancia, un buen perfil de seguridad y una baja toxicidad para la superficie ocular, ya que la terapia antibiótica a veces debe prolongarse durante varias semanas o más.

¿Podría indicarnos alguna molécula que cumpla estos criterios?

A este respecto, el netilmicina destaca por ser un antibiótico de amplio espectro tanto para bacterias Gram-positivas como Gram-negativas, y con una tasa de resistencia antibiótica muy baja, casi inexistente, para los microorganismos más frecuentemente aislados en infecciones oculares.

Es un antibiótico aminoglucósido con actividad bactericida dependiente de la concentración, con un buen perfil farmacoterapéutico PK/PD (relación farmacocinética/farmacodinámica) y una concentración máxima Cmax/MIC (MIC: Concentración Inhibitoria Mínima) superior a 10, lo que es esencial para su eficacia y alto efecto post-antibiótico.

Para lo cual trastornos ¿es importante que los antibióticos utilizados no sean tóxicos para la superficie ocular?

Todas aquellas patologías en las que se compromete la integridad de la superficie ocular, como conjuntivitis crónicas, alergias oculares crónicas, síndrome de ojo seco, cuando se usan lentes de contacto, patologías mucocutáneas (patologías que afectan a la piel y mucosas con lesiones vesiculares ampulares, generalmente bilaterales y de etiología autoinmune -como el penfigoide-), uso crónico de fármacos hipotensores tópicos, etc.

En todos estos casos, es absolutamente necesario un tratamiento antibiótico que respete la integridad de la superficie ocular.

En estos casos, en particular, es aún más importante utilizar un antibiótico de baja toxicidad precisamente por el daño preexistente que muchos de estos pacientes presentan a nivel de su superficie ocular y las potenciales complicaciones debidas al uso de fármacos que aumentan la toxicidad epitelial, así como para asegurar una adecuada tolerancia al antibiótico y una alta adherencia a la terapia para el tratamiento de la infección.

¿Qué antibiótico considera más tóxico?

La toxicidad de los antibióticos depende mucho del tiempo de uso y de la concentración, así como de la dosis.

Entre los aminoglucósidos, tanto la gentamicina como la tobramicina presentaron una elevada toxicidad sobre los queratocitos y las células de otros distritos, como el epitelio del túbulo renal, por lo que eran nefrotóxicos.

En este sentido, la netilmicina es menos tóxica que la tobramicina a nivel del epitelio del túbulo renal, como se ha demostrado tanto en modelos animales como en estudios clínicos.1,2

En estudios sobre la toxicidad retiniana de las inyecciones intravítreas de aminoglucósidos, el antibiótico más retinotóxico fue la gentamicina, por encima de la tobramicina y la netilmicina.3

Con respecto a las fluoroquinolonas, antibióticos ampliamente utilizados en oftalmología, se observó que la ofloxacina es significativamente más tóxica que la netilmicina, con una inhibición 50% de la proliferación celular y la viabilidad del epitelio corneal, mientras que la netilmicina no tiene ningún efecto tóxico sobre las mismas células, según el mismo estudio.4

¿En qué población debe prestarse especial atención a la citotoxicidad?

En general, debemos ser especialmente prudentes a la hora de prescribir antibióticos a poblaciones frágiles, como los niños y los ancianos, algunos de los cuales tienen un metabolismo enzimático dañado o inmaduro.

En conclusión, para el tratamiento de las infecciones se deben utilizar fármacos que sean seguros a la concentración mínima eficaz, por la vía de administración adecuada, durante el tiempo necesario sin sobrepasar la concentración mínima eficaz, con la tasa mínima de resistencia5, con un rango terapéutico suficientemente amplio, con una toxicidad nula o mínima para el organismo y, en el caso concreto de las infecciones oculares, para el ojo.

En estas situaciones, la netilmicina tópica en forma de pomada para el tratamiento de las infecciones oculares cumple todas estas características y su administración es segura en personas de todas las edades.

Sobre el tema de la terapia antibiótica, véase también:

• Netilmicina/dexametasona en el tratamiento de la conjuntivitis - Oculist Italiano
• Antibióticos y citotoxicidad - Oculista Italiano
• Queratitis y resistencia a las fluoroquinolonas - Oculista Italiano
• Levofloxacino en colirio: un caso de lesión pulmonar - Oculista Italiano

Netilmicina y el ojo

También enumeramos los estudios en la literatura sobre el uso de Netilmicina en oftalmología.

ESTUDIOS DE MICROBIOLOGÍA
1) Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2015; 56(7):283
Netilmicina para la profilaxis antibiótica antes de la cirugía de cataratas
Papa V, Cannatella C, Blanco AR, Santocono M

2) Curr Eye Res. 2016 May;41(5):581-9.
Vigilancia de la actividad de aminoglucósidos y fluoroquinolonas contra patógenos oftálmicos de Europa en 2010-2011
Sanfilippo CM, Morrissey I, Janes R, Morris TW

3) Curr Eye Res. 2013 Aug;38(8):811-6.
Susceptibilidad de aislados clínicos de estafilococos resistentes a la meticilina a la netilmicina y a otros antibióticos utilizados habitualmente en la terapia oftálmica.
Blanco AR, Sudano Roccaro A, Spoto CG, Papa V

4) Taiwan Journal Ophtahl. 2010; 40(6): 354-358.
¿Cuál debe ser la preferencia antibiótica en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana?
Eser I, Akçal A, Çömez AT, Kömür B, Özbey N, Otkun MT

5) Investigative Ophthalmology & Visual Science 2009; 50(13): 2664
Actividad antibacteriana de la combinación fija de netilmicina y netilmicina/dexametasona frente a los aislados oculares más comunes
Blanco A, Mezzatesta M, Gona F, Sudano Roccaro A, Mazzone MG, Stefani S

6) Rev. Mex. Oftalmol; Enero-Febrero 2009; 83(1):1-5
Susceptibilidad a netilmicina en 400 cepas bacterianas aisladas de infecciones oculares
Vanzzini de R V, Alcantara-Castro M, Flores V

7) Microbiología médica 2008; Vol. 23 (4)
2777 cultivos de conjuntivitis (cuya naturaleza no se determina): encuesta epidemiológica a lo largo de 7 años de observación
Giardini F, Protti R, Bay A, Grandi G, Pollino C, Murisciano R, Grosso A

8) Ophthalmologica. 1997;211(Suppl 1):15-24.
Sensibilidad antibiótica de aislados clínicos recientes de pacientes con infecciones oculares.
Ooishi M, Miyao M

9) Quimioterapia. 2001 Mar-Apr;47(2):117-22.
Netilmicina: actividad in vitro, evaluación del tiempo de eliminación y efecto postantibiótico sobre microorganismos aislados de infecciones oculares.
Bonfiglio G, Scuderi AC, Russo G

ESTUDIOS DE CITOTOXICIDAD
10) Córnea. 2006 Jan;25(1):85-90.
Efectos in vitro de los antibióticos fluoroquinolonas y aminoglucósidos en los queratocitos humanos.
Leonardi A, Papa V, Fregona I, Russo P, De Franchis G, Milazzo G

11) Córnea. 2005 Aug;24(6):710-6.
Toxicidad in vivo de la netilmicina y la ofloxacina en ojos de conejo intactos y dañados mecánicamente.
Marino C, Paladino GM, Scuderi AC, Trombetta F, Mugridge K, Enea V

12) J Ocul Pharmacol Ther. 2003 Dic;19(6):535-45.
Efecto de la loxacina y la netilmicina sobre las células humanas de la córnea y la conjuntiva in vitro.
Papa V, Leonardi A, Getuli C, Pacelli V, Russo P, Milazzo G

13) Córnea. 2003 Jul;22(5):468-72.
Toxicidad in vitro de la netilmicina y la ofloxacina en las células epiteliales de la córnea.
Scuderi AC, Paladino GM, Marino C, Trombetta F

ESTUDIOS FARMACOCINÉTICOS
14) Investigative Ophthalmology & Visual Science Mayo de 2007, Vol.48, 4276.
Distribución ocular de netilmicina en tres preparaciones oftálmicas diferentes: colirio, hidrogel y pomada
Mazzone M, Civiale C, Mattei E, Blanco AR

15) Córnea. 2002 Jan;21(1):48-50.
Tiempo de residencia de la netilmicina en las lágrimas
Scuderi AC, De Lazzari A, Miano F, Zola P

ESTUDIOS CLÍNICOS
16) Journal of Cataract Refractive Surgery 2016 en prensa.
Flora ocular y su sensibilidad a los antibióticos. Un estudio observacional en pacientes sometidos a cirugía de cataratas en Italia
Papa V, Blanco AR, Santocono M

17) Eur J Ophthalmol. 2008;18(4):512-6.
Efecto de la netilmicina tópica en la reducción de la flora bacteriana de la conjuntiva humana
Aslan O, Teberik K, Yucel M, Gur N, Karakoc AE.

18) Córnea. 2002;21(1):43-7.
Tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda con netilmicina tópica.
Papa V, Aragona P, Scuderi AC, Blanco AR, Zola P, Di Bella A, Santocono M, Milazzo G.

19) Int J Clin Pharmacol Ther. 1999 Mayo;37(5):243-8.
Netilmicina tópica comparada con tobramicina en el tratamiento de la infección ocular externa.
Milazzo G, Papa V, Carstocea B, Chercota G, Rodica P, Gafencu O, Santocono M.

ESTUDIOS CLÍNICOS - Focus Pediatría
20) Boletín de Oftalmología 1996; AÑO 75 - Nº 1:3-6
Netilmicina: eficacia en la dacriocistitis y la conjuntivitis bacteriana en niños
Pullerone S, Piozzi E

21) Boletín de Oftalmología 1994; AÑO 73 - Nº 5:739-742
Uso de colirios de netilmicina en infecciones oculares pediátricas
Papparella AM, De Girolamo N, Piroli C

22) Boletín de Oftalmología 1994; AÑO 73 - Nº 1:1-3
Netilmicina en las obstrucciones congénitas del conducto nasolagrimal
Nucci P

23) Boletín de Oftalmología 1993: AÑO 72 suppl. 5:691-699
Eficacia clínica de la netilmicina en aplicación tópica en la conjuntivitis bacteriana de la primera infancia
Ricci B, Caprilli A, Zonghi E, Longo P, Lepore D

1. Dahlager JI. The effect of netilmicin and other aminoglycosides on renal
función. A survey of the literature on the nephrotoxicity of netilmycin. Scand J
Infect Dis Suppl. 1980;Suppl 23:96-102. PMID: 7010549.

2. R.J. Szot, G. McCormick, M. Chung, B. Christie, E. Weinberg, E. Schwartz,
Toxicidad comparativa de la netilmicina y la tobramicina en perros, Toxicology and
Applied Pharmacology, volumen 55, número 1, 1980.
3. D'Amico DJ, Caspers-Velu L, Libert J, Shanks E, Schrooyen M, Hanninen LA,
Kenyon KR. Toxicidad comparativa de los antibióticos aminoglucósidos intravítreos. Am J
Ophthalmol. 1985 Aug 15;100(2):264-75. doi: 10.1016/0002-9394(85)90792-5.
PMID: 4025468.

4. Papa V, Leonardi A, Getuli C, Pacelli V, Russo P, Milazzo G. Effect of of ofloxacin
y netilmicina en células humanas de córnea y conjuntiva in vitro. J Ocul
Pharmacol Ther. 2003 Dic;19(6):535-45. doi: 10.1089/108076803322660459.
PMID: 14733711.

5. Milazzo G, Papa V, Carstocea B, Chercota G, Rodica P, Gafencu O, Santocono
M. Netilmicina tópica comparada con tobramicina en el tratamiento de la
infección ocular. Int J Clin Pharmacol Ther. 1999 Mayo;37(5):243-8. PMID:
10363623.