El farmacéutico y las complicaciones oculares de la diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que, si no se controla adecuadamente, puede tener importantes repercusiones en la calidad de vida de quienes la padecen, entre otras cosas por las complicaciones que pueden afectar a diferentes distritos corporales, en primer lugar elaparato visualjunto con los riñones, el sistema nervioso periférico y el sistema cardiovascular.
La complicación ocular más importante y frecuente de la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, es la Retinopatía diabética, que en algunos casos puede agravarse aún más con la aparición de laEdema macular diabético, una condición patológica que puede provocar graves daños en la visión central.
Antes de darle información específica sobre las dos enfermedades, resumamos las funciones que puede desempeñar el farmacéutico.

El papel del farmacéutico
Son muchos los ámbitos en los que destaca la intervención del farmacéutico
– Autodiagnóstico
– Cumplimiento terapéutico
– Cumplimiento de los protocolos de control

 Autodiagnóstico
I prueba de autodiagnóstico consisten en una serie de servicios analíticos de primera instancia, que pueden ser realizados directamente por los pacientes, a modo de autocomprobación, en su domicilio o, alternativamente, pueden ser utilizados con el apoyo de un profesional sanitario, en las farmacias territoriales públicas y privadas.
Las pruebas de autodiagnóstico incluyen control de la glucemia, que suele administrarse durante las campañas de detección organizadas en el territorio.
Dado que el control metabólico de la enfermedad diabética también implica la prevención de la hipertensión, la hipercolesterolemia y la obesidad, también son importantes otras pruebas de autodiagnóstico como las siguientes:
– Colesterolemia (total y fraccionada)
– Trigliceridemia
– Medición en tiempo real de la hemoglobina y la hemoglobina glicosilada.
Todos estos servicios forman parte de las actividades que los farmacéuticos deberán desempeñar en el futuro. Servicio de farmacia que este año parece avanzar hacia su plena aplicación: primero en las nueve regiones piloto, a las que se sumará todo el país en 2021-22.

Cumplimiento terapéutico
El farmacéutico puede desempeñar una función de asesoramiento al estimular al paciente diabético para que:
- cumplir íntegramente las prescripciones, tanto en lo que se refiere a los medicamentos que deben tomarse como a las modalidades de toma indicadas por el médico.
- Adoptar un estilo de vida saludable, siguiendo una dieta equilibrada y una actividad física moderada para controlar el sobrepeso, contrarrestando el sedentarismo.

Cumplimiento de los protocolos de control
El paciente diabético, si quiere mantenerse sano y prevenir complicaciones, debe someterse a revisiones médicas sistemáticas.
El farmacéutico puede desempeñar un importante papel informativo animando al paciente a someterse a revisiones periódicas, en primer lugar con el médico de familia y/o el diabetólogo, y cuando sea necesario a exámenes más específicos por parte de especialistas como el cardiólogo, el oftalmólogo y el nefrólogo.

Retinopatía y edema macular diabético
Fisiopatología y clasificación
La patogenia de la retinopatía diabética (RD) y, en especial, del edema macular diabético (EMD) es multifactorial. Existe un consenso cada vez mayor en los círculos científicos de que se trata más de una patología neurovascularque de una microangiopatía pura; de hecho, además del daño de la red vascular, se producen graves y tempranas alteraciones estructurales y funcionales de la células neuronales de la retina.

Las principales vías activadas por la hiperglucemia e implicadas en el desarrollo de la RD son: la estimulación de la vía de los polioles (vía del sorbitol-aldosa reductasa), la vía del diacilglicerol (DAG), la activación de la cascada inflamatoria y de la leucostasis, y el aumento de la producción de productos finales de la glucosilación avanzada (AGE). Estos procesos aumentan el nivel basal de estrés oxidativo, provocando un disfunción y finalmente apoptosis de las células neuronales de la retina. El aumento del estrés oxidativo también provoca daño endotelialprovocando una alteración de los mecanismos de regulación del flujo sanguíneo, una reducción de la perfusión capilar y una ruptura de la barrera hemato-retiniana interna (BRI), con mayor permeabilidad. Clínicamente, esto se traduce, por una parte, en la obliteración capilar periférica y, por otra, en la hiperpermeabilidad macular, lo que da lugar a EMD. La escalada del daño tisular conduce a una progresión clínica de la RD, de formas más suavescaracterizadas por anomalías venosas (duplicaciones, irregularidades... de calibre vascular), microaneurismas e IRMAs (Intra-Retinal Microvascular Abnormalities), a aquellas más avanzado.

A nivel internacional, se acepta tradicionalmente clasificar los RD en:
– forma no proliferante (NPDR), caracterizada por microaneurismas, alteración de la perfusión capilar retiniana, exudados algodonosos múltiples, hemorragias en llama e IRMA.
– forma proliferante (PDR)caracterizada por la aparición de neovascularización epirretiniana o en la cabeza del nervio óptico. Cuando se produce hemovascularización, debido a la hemorragia de los vasos anómalos recién formados, o cuando las neovascularizaciones ocupan una gran parte de la papila óptica, incluso en ausencia de hemovascularización, hablamos de RDP de alto riesgo.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desarrollo de RD pueden clasificarse en modificables y no modificables. Los que predisponen a la EMD son objeto de mayor controversia, pero pueden considerarse sustancialmente coincidentes con los asociados a la RD.

No modificable
- Duración de la diabetes
- Embarazo
- Pubertad
- Predisposición genética

Modificable
- Hiperglucemia
- Hipertensión arterial
- Dislipidemia
- Obesidad y hormonas metabólicas
- Inflamación sistémica y local
- Estrés oxidativo
- Niveles de vitamina D

Entre los parámetros que no pueden modificarse, el duración de la diabetes es sin duda el factor de riesgo más importante, como se pone claramente de manifiesto en el caso de la diabetes tipo 1: en los jóvenes con diabetes tipo 1 de menos de 5 años de duración y en edad prepuberal, la prevalencia de RD es insignificante, mientras que si la diabetes se diagnostica después de los 30 años, la prevalencia de retinopatía es de 20% tras 5 años de enfermedad, de 40-50% tras 10 años, y de más de 90% tras 20 años. Esta relación no es tan clara en los estudios de cohortes de diabetes tipo 2, probablemente debido al riesgo competitivo de mortalidad en una cohorte de sujetos generalmente de más edad y con más comorbilidades.
La embarazo constituye un factor de riesgo para la progresión de la ER y la EMD, especialmente en pacientes con diabetes de tipo 1. Los posibles mecanismos que subyacen a este fenómeno incluyen teorías tanto hormonales como inmunológicas.
Factores modificables, existe una relación directamente proporcional entre el nivel de glucosa en sangre e frecuencia de retinopatía. Además del valor absoluto de la glucemia y la HbA1c, también se observó que la variabilidad a corto plazo de estos valores, como los picos de glucosa posprandial o la hipoglucemia súbita, se asociaba a un mayor riesgo de complicaciones microvasculares.
Un control estricto de la glucemia es mucho más eficaz para prevenir o retrasar la aparición de la RD en pacientes con diabetes sin retinopatía que para limitar la gravedad de la RD tras su aparición.
Las directrices actuales sugieren mantener un valor de HbA1c entre 6,5 y 7,5%. Sin embargo, según un metaanálisis Cochrane publicado recientemente, no existen pruebas concretas sobre ningún objetivo de tratamiento específico, sino que se recomienda un enfoque personalizado, con objetivos de tratamiento individualizados en función de la edad, la progresión de la enfermedad, el riesgo de episodios hipoglucémicos y los factores psicológicos del paciente.
Varios estudios epidemiológicos han identificado lahipertensión como factor de riesgo tanto de RD como de DME; de hecho, se ha demostrado que un control estricto de la presión arterial (<150/85 mmHg) en pacientes con diabetes tipo 2 reduce el riesgo de enfermedad microvascular en 37%, la tasa de progresión de la RD en 34% y el riesgo de empeoramiento de la agudeza visual en 47%. A diferencia del control de la hiperglucemia, el efecto protector del control de la presión arterial se pierde rápidamente cuando se interrumpe el control intensivo.
Estudios recientes de agregación familiar también han demostrado una tendencia hereditaria a la retinopatía grave en individuos con diabetes de tipo 1 y de tipo 2, independientemente de los factores de riesgo compartidos.

Diagnóstico
Varios métodos de diagnóstico por imagen desempeñan un papel primordial en el diagnóstico y tratamiento del paciente con RD, entre ellos la retinografía en color, la fluorangiorrafia retiniana, la OCT y la angio-OCT.
El patrón oro diagnóstico sigue siendo el retinografía estereográfica en color.

L'OCT es un método de gran importancia en la evaluación del estado macular en pacientes con RD y también proporciona información útil sobre estructuras como la interfase vítreo-retiniana, el grosor de la capa de fibras nerviosas y de la capa de células ganglionares, y la coroides.
Además, las TCO permiten evaluar aspectos cuantitativos y características cualitativas específicas de laEMDpermitiendo su clasificación clínica y la identificación del enfoque terapéutico correcto.
Independientemente del grosor de la retina, los EMD pueden clasificarse según la localización del fluido, y se han propuesto tres patrones diferentes:
– cistoidecaracterizada por pseudoquistes intrarretinianos
– intrarretinalse caracteriza por un engrosamiento del tejido sin evidencia de quistes discretos
– desprendimiento seroso del neuroepiteliocomo acumulación de líquido en el espacio subretiniano
L'angio-OCT es un método relativamente reciente que evalúa de forma no invasiva, rápida y tridimensional las capas vasculares retinianas y coroideas.

Proyección
Las pruebas científicas actuales demuestran que la aplicación de programas de cribado y la intervención precoz pueden reducir drásticamente la proporción de ceguera relacionada con la RD y la EMD. La eficacia del tratamiento está fuertemente correlacionada con la adherencia a los protocolos de tratamiento sugeridos por estudios multicéntricos internacionales.
El cribado de ER en oftalmología puede realizarse mediante los siguientes métodos: oftalmoscopia (directa y/o indirecta), biomicroscopía (lámpara de hendidura con lentes de contacto y sin contacto) con pupilas dilatadas; retinografía en color con cámaras de fondo de ojo no midriáticas. La retinografía digital es un modelo prometedor para el cribado sobre el terreno y constituye un ejemplo perfecto de telemedicina. Este examen aprovecha la grabación digital de la imagen obtenida sin midriasis y permite la transmisión a distancia y la elaboración de informes por parte de centros de referencia cualificados. Recientemente se han desarrollado dispositivos de imagen de la retina que pretenden facilitar el cribado de la RD mediante la aplicación de las tecnologías que ofrece la telemedicina. Estos dispositivos se conectan al teléfono inteligente y adquieren la imagen retiniana como una cámara de fondo de ojo. Estos instrumentos son portátiles y fáciles de instalar, y también pueden evaluar el segmento anterior. Sin embargo, requieren dilatar la pupila y siguen estando limitados en la perfecta visualización de la periferia retiniana extrema.
Un programa de cribado de la RD debe ir asociado a la derivación oportuna a centros de segundo o tercer nivel ("sistema de derivación") que puedan ofrecer una atención oftalmológica adecuada. Las directrices sugieren que, sin un acceso adecuado a la atención oftalmológica, se pierden los beneficios asociados al cribado de pacientes con RD.
Le recomendaciones generales para el cribado de RD, tal como indican las directrices nacionales e internacionales, son las siguientes:
- Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a una evaluación del fondo de ojo dilatado por primera vez cinco años después del diagnóstico de diabetes (o en la pubertad).
- Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a una evaluación inicial del fondo de ojo dilatado tras el diagnóstico de diabetes.

La frecuencia de los controles debe ser:
- en ausencia de retinopatía, al menos cada 2 años;
- en presencia de retinopatía no proliferativa leve cada 12 meses;
- en presencia de retinopatía no proliferativa moderada, cada 6-12 meses;
- en presencia de retinopatía proliferante, cada mes;
- en presencia de edema diabético que no afecte a la mácula, cada 3 meses;
- en presencia de edema diabético que afecte a la mácula, cada mes.
El embarazo es un factor de desarrollo o progresión de la RD y, por lo tanto, las mujeres diabéticas que planean tener hijos deben someterse a un examen oftalmológico completo antes y durante la gestación, con seguimiento hasta el parto. La diabetes gestacional no es un factor de riesgo de RD.

CONCLUSIONES
La retinopatía diabética representa una de las complicaciones más graves de la diabetes en individuos en edad laboral. Para su correcta gestión, y para reducir su carga social y económica, es necesario un programa estricto de:
- Prevención primaria: control de los factores de riesgo, incluidos la glucemia, la hipertensión arterial y la dislipidemia,
- prevención secundaria con detección precoz de la retinopatía.
- prevención terciaria (evitar la ceguera en pacientes con RD).
El cribado de la población diabética mediante exámenes oftalmoscópicos/retinográficos debe tener una amplia distribución por todo el territorio; el envío telemático a centros de lectura certificados (telemedicina) es cada vez más importante para este fin.

Este artículo también puede descargarse en formato PDF Ficha nº 11 - El farmacéutico y las complicaciones oculares de la diabetes

Copyright 'l'Oculista italiano' - Enero de 2020

Dr. Carmelo Chines
Director responsable