La Síndrome del ojo seco (DES-Síndrome del ojo seco) es uno de los trastornos de la superficie ocular más extendidos, que afecta a decenas de millones de personas en todo el mundo. El tratamiento de primera línea es la administración de lágrimas artificiales.
El DES es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad y la hiperosmolaridad de la película lagrimal, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan un papel etiológico.
Patología
El síndrome del ojo seco u "ojo seco", denominado en el lenguaje médico "queratoconjuntivitis seca", es un trastorno multifactorial que afecta a la película lagrimal y a la superficie ocular y provoca síntomas de malestar, alteraciones visuales, inestabilidad de la película lagrimal y posibles daños en la superficie ocular. Se acompaña de un aumento de la osmolaridad de la película lagrimal y de inflamación de la superficie ocular.
La película lagrimal
La película lagrimal es una película que recubre la superficie córneo-conjuntival y forma la interfaz entre el ojo y el medio externo. Consta de tres capas, respectivamente: lipídica, acuosa y mucosa.
La parte acuosa de la película lagrimal es la más abundante y contiene electrolitos y numerosas proteínas, incluida la lisozima con propiedades antibacterianas. Es producida por las glándulas lagrimales principales y accesorias.
La película lagrimal desempeña numerosas funciones:
- lubrica el ojo, creando una superficie lisa en la córnea sobre la que los párpados pueden deslizarse fácilmente.
- nutre la córnea, que, al carecer de vasos sanguíneos (avascular), recibe nutrientes y oxígeno precisamente a través de la película lagrimal.
- protege el ojo de las infecciones bacterianas y víricas y elimina sus sustancias de desecho
Formas de ojo seco
En función de las causas, pueden distinguirse dos formas principales de ojo seco: 1) por hiposecreción; 2) por evaporación.
Ojo seco por hiposecreción
Las formas hiposecretoras, en las que hay un funcionamiento reducido de las glándulas lagrimales, incluyen formas relacionadas con enfermedades autoinmunes, como principalmente el síndrome de Sjögren, pero también la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la poliartritis nodosa, la granulomatosis de Wegener, la esclerosis sistémica y otras enfermedades del tejido conjuntivo.
Luego están las formas hiposecretoras "no-Sjögren" del ojo seco, la más importante de las cuales está relacionada con la edad.
Ojo seco por exceso de evaporación
La sequedad ocular debida a un exceso de evaporación puede clasificarse, en función de las afecciones que la provocan, en "intrínseca" (por ejemplo, en caso de disfunción de las glándulas de Meibomio o de anomalías de los párpados y la órbita) y "extrínseca" (debida al uso de lentes de contacto o de medicamentos tópicos con conservantes; enfermedades oculares como la alergia y la conjuntivitis; carencia de vitamina A).
Los principales factores de riesgo pueden resumirse del siguiente modo:
1. Edad: el envejecimiento provoca una atrofia progresiva de las glándulas lagrimales.
2. Sexo: las mujeres de entre 40 y 60 años se ven más afectadas por el ojo seco, probablemente debido al nuevo equilibrio hormonal tras la menopausia.
3. Uso de determinados fármacos: hormonas, inmunosupresores, antihipertensivos, antihistamínicos, antidepresivos y otros.
4. Factores climático-ambientales: aire acondicionado, clima seco, humo de tabaco, viento, smog.
5. Uso prolongado del ordenador y la televisión.
6. Deficiencias nutricionales: ingesta insuficiente de vitamina A.
7. Uso de lentes de contacto. Se ha comprobado que el uso de todo tipo de lentes de contacto provoca cambios en la superficie ocular y en la película lagrimal. La magnitud de estos efectos varía en función del material de las lentes, la forma de llevarlas y las características del usuario. Las lentes de hidrogel de silicona suelen causar menos efectos nocivos. Sin embargo, el riesgo de infección e inflamación de la córnea sigue siendo elevado, especialmente en caso de uso nocturno recurrente de las lentes. En caso de uso predominantemente diurno, también pueden producirse daños en la superficie ocular por el uso de determinadas soluciones para la limpieza diaria de las lentes, a las que el ojo puede ser o volverse especialmente sensible.
En los últimos años, el ojo seco, al igual que otras enfermedades oculares como el glaucoma y el queratocono, se ha asociado al estrés oxidativo. Además, la superficie ocular está especialmente expuesta a agentes ambientales (viento, variaciones de temperatura, radiación ultravioleta) e irritantes que la hacen vulnerable al estrés oxidativo. Factores mecánicos como el uso de lentes de contacto o la cirugía ocular también pueden ser causas de estrés oxidativo en la superficie ocular.
Síntomas
Los pacientes con ojo seco pueden presentar una gran variedad de síntomas, como: ardor, sensación de cuerpo extraño, dificultad para abrir los párpados, especialmente al despertarse, visión borrosa, fotofobia (molestia por la luz), dolor (en casos graves). Estos síntomas suelen ir acompañados de signos clínicos como: enrojecimiento, hipersecreción mucosa, sufrimiento del epitelio córneo-conjuntival.
Diagnóstico
El síndrome del ojo seco es una afección muy frecuente, cuyo diagnóstico puede realizarse mediante numerosas pruebas, algunas de las cuales se utilizan para diagnosticar cambios cualitativos en la película lagrimal (como la prueba de ruptura de la película lagrimal), mientras que otras miden déficits lagrimales cuantitativos (como la prueba de Schirmer).
También existe una prueba para diagnosticar el ojo seco mediante la medición de la osmolaridad de la lágrima: un aumento de este parámetro indica ojo seco.
Tratamiento
Aunque el DES no supone una amenaza para la visión en la mayoría de los pacientes, se han descrito con frecuencia alteraciones visuales asociadas a la baja frecuencia espacial y a la reducción de la sensibilidad al contraste, al aumento del deslumbramiento, a la visión borrosa y a la fatiga ocular. Además de estas manifestaciones patológicas directas, el DES también tiende a perjudicar la eficiencia física, la interacción social, la salud y el bienestar general de los pacientes, lo que conlleva un deterioro significativo de la calidad de vida.
Tratamiento de primera línea
A menudo se emplean simultáneamente varias estrategias terapéuticas para el tratamiento del DES, representando las lágrimas artificiales la primera línea de intervención.
Las lágrimas artificiales acuosas y/o lipídicas de aplicación tópica, junto con la higiene de los párpados, son, de hecho, la base del tratamiento del DES. La siguiente línea de tratamiento suele consistir en la administración de colirios tópicos medicados que contienen antibióticos y agentes antiinflamatorios, corticosteroides, ácidos grasos omega-3 o secretagogos lagrimales.
Administración de fármacos
La aplicación tópica, al ser sencilla e indolora, es la vía preferida de administración de fármacos para el tratamiento de afecciones patológicas de la superficie ocular, ya que reduce los efectos secundarios sistémicos al localizar el fármaco cerca de la zona diana. Además, para algunas moléculas, es el único medio de conseguir concentraciones terapéuticas eficaces en el ojo, ya que la barrera hematoacuosa impide que los fármacos administrados por vía sistémica lleguen a los tejidos del segmento anterior. Por ello, no es de extrañar que más del 90% de las formulaciones oftálmicas comercializadas actualmente sean tópicas. Sin embargo, la eficacia de las formulaciones de aplicación tópica está limitada por los diversos mecanismos de protección del ojo que reducen la biodisponibilidad del fármaco o principio activo, por lo que es necesaria la administración frecuente de colirios durante periodos prolongados. Esta dosificación suele asociarse a una menor adherencia del paciente al protocolo de tratamiento, lo que limita aún más la eficacia del mismo. La administración concomitante de varios preparados oftálmicos, como suele ser necesario para tratar el DES, puede complicar aún más el régimen de tratamiento y reducir aún más la cooperación del paciente.
Lágrimas artificiales a base de agua y lípidos
Las lágrimas artificiales acuosas, que suelen ser la primera línea de tratamiento para el DES, son dispositivos terapéuticos acuosos, isotónicos o hipotónicos que suelen actuar aumentando la capa acuosa y reduciendo temporalmente la osmolaridad del líquido lagrimal. Para prolongar el alivio sintomático, las lágrimas artificiales suelen formularse con macromoléculas que crean viscosidad, como el hialuronato sódico, el polietilenglicol, la carboximetilcelulosa, el alcohol polivinílico, los carbómeros y las gomas naturales. Además de prolongar el tiempo de residencia precorneal, los polímeros que aumentan la viscosidad también presentan propiedades mucomiméticas y forman una capa protectora en la superficie ocular, reduciendo la sequedad superficial, la fricción y la muerte de las células epiteliales.
Lágrimas innovadoras
Entre las formulaciones de lágrimas artificiales más recientes disponibles actualmente en el mercado, las que contienen hialuronato sódico (ácido hialurónico, AH) y/o goma xantana (goma xantana, XG) también han demostrado un efecto sinérgico sobre las abrasiones corneales, que a menudo se caracterizan por dolor ocular agudo, y otros síntomas de malestar que afectan negativamente a la calidad de vida de los pacientes con DES.
El DES suele caracterizarse por una evaporación excesiva de la lágrima debido a una capa lipídica comprometida o ausente, por lo que a veces se utilizan lágrimas artificiales lipoidales para reponer la capa lipídica de la película lagrimal, mejorando su estabilidad y reduciendo la evaporación de la fase acuosa subyacente. En algunas afecciones, se ha descrito una mejora significativa del volumen lagrimal tras la administración de lágrimas artificiales lipoidales en comparación con el uso de las de base acuosa; sin embargo, el uso concomitante de ambas formulaciones conduce a una mejora aún más rápida de los signos clínicos de DES.
Conclusiones
Debido a la naturaleza multifactorial y a la tendencia de los DES a cronificarse, las fórmulas más deseables son aquellas que pueden actuar simultáneamente sobre las patologías subyacentes: fórmulas combinadas, que lubrican la superficie ocular para proporcionar alivio sintomático a la vez que suministran agentes terapéuticos al ojo, que no contienen conservantes, reduciendo también el efecto de lavado y la exposición a los excipientes.
Tratamiento
Aunque el DES no supone una amenaza para la visión en la mayoría de los pacientes, se han descrito con frecuencia alteraciones visuales asociadas a la baja frecuencia espacial y a la reducción de la sensibilidad al contraste, al aumento del deslumbramiento, a la visión borrosa y a la fatiga ocular. Además de estas manifestaciones patológicas directas, el DES también tiende a perjudicar la eficiencia física, la interacción social, la salud y el bienestar general de los pacientes, lo que conlleva un deterioro significativo de la calidad de vida.
Tratamiento de primera línea
A menudo se emplean simultáneamente varias estrategias terapéuticas para el tratamiento del DES, representando las lágrimas artificiales la primera línea de intervención.
Lágrimas artificiales a base de agua y/o lípidos, aplicadas tópicamente, junto con higiénicos
y párpados, son, de hecho, la base del tratamiento del DES. La siguiente línea de tratamiento suele consistir en la administración de colirios tópicos medicados que contienen antibióticos y agentes antiinflamatorios, corticosteroides, ácidos grasos omega-3 o secretagogos lagrimales.
Administración de fármacos
La aplicación tópica, al ser sencilla e indolora, es la vía preferida de administración de fármacos para el tratamiento de afecciones patológicas de la superficie ocular, ya que reduce los efectos secundarios sistémicos al localizar el fármaco cerca de la zona diana. Además, para algunas moléculas, es el único medio de conseguir concentraciones terapéuticas eficaces en el ojo, ya que la barrera hematoacuosa impide que los fármacos administrados por vía sistémica lleguen a los tejidos del segmento anterior. Por ello, no es de extrañar que más del 90% de las formulaciones oftálmicas comercializadas actualmente sean tópicas. Sin embargo, la eficacia de las formulaciones de aplicación tópica está limitada por los diversos mecanismos de protección del ojo que reducen la biodisponibilidad del fármaco o principio activo, por lo que es necesaria la administración frecuente de colirios durante periodos prolongados. Esta dosificación suele asociarse a una menor adherencia del paciente al protocolo de tratamiento, lo que limita aún más la eficacia del mismo. La administración concomitante de varios preparados oftálmicos, como suele ser necesario para tratar el DES, puede complicar aún más el régimen de tratamiento y reducir aún más la cooperación del paciente.
Lágrimas artificiales a base de agua y lípidosca
Las lágrimas artificiales acuosas, que suelen ser la primera línea de tratamiento para el DES, son dispositivos terapéuticos acuosos, isotónicos o hipotónicos que suelen actuar aumentando la capa acuosa y reduciendo temporalmente la osmolaridad del líquido lagrimal. Para prolongar el alivio sintomático, las lágrimas artificiales suelen formularse con macromoléculas que crean viscosidad, como el hialuronato sódico, el polietilenglicol, la carboximetilcelulosa, el alcohol polivinílico, los carbómeros y las gomas naturales. Además de prolongar el tiempo de residencia precorneal, los polímeros que aumentan la viscosidad también presentan propiedades mucomiméticas y forman una capa protectora en la superficie ocular, reduciendo la sequedad superficial, la fricción y la muerte de las células epiteliales.
Lágrimas innovadoras
Entre las formulaciones de lágrimas artificiales más recientes disponibles actualmente en el mercado, las que contienen hialuronato sódico (ácido hialurónico, AH) y/o goma xantana (goma xantana, XG) también han demostrado un efecto sinérgico sobre las abrasiones corneales, que a menudo se caracterizan por dolor ocular agudo, y otros síntomas de malestar que afectan negativamente a la calidad de vida de los pacientes con DES.
El DES suele caracterizarse por una evaporación excesiva de la lágrima debido a una capa lipídica comprometida o ausente, por lo que a veces se utilizan lágrimas artificiales lipoidales para reponer la capa lipídica de la película lagrimal, mejorando su estabilidad y reduciendo la evaporación de la fase acuosa subyacente. En algunas afecciones, se ha descrito una mejora significativa del volumen lagrimal tras la administración de lágrimas artificiales lipoidales en comparación con el uso de las de base acuosa; sin embargo, el uso concomitante de ambas formulaciones conduce a una mejora aún más rápida de los signos clínicos de DES.
Conclusiones
Debido a la naturaleza multifactorial y a la tendencia de los DES a cronificarse, las fórmulas más deseables son aquellas que pueden actuar simultáneamente sobre las patologías subyacentes: fórmulas combinadas, que lubrican la superficie ocular para proporcionar alivio sintomático a la vez que suministran agentes terapéuticos al ojo, que no contienen conservantes, reduciendo también el efecto de lavado y la exposición a los excipientes.
Priyanka Agarwal et al. Formulation Considerations for the Management of Dry Eye Disease. Pharmaceutics. 2021 Feb 3;13(2):207. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33546193/
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