Terapia láser y TFD: historia, actualidad y perspectivas

El uso de la luz con fines terapéuticos se remonta a hace 3.000 años y en la actualidad existen dos enfoques diferentes:
1) El fototerapiaque se basa en la simple aplicación de luz sobre el tejido a tratar, ya que la absorción de los rayos luminosos por las moléculas endógenas genera el tratamiento.
2) El fotoquimioterapiaque consiste en la administración de un agente fotosensibilizante exógeno, o su precursor, antes de la exposición a la luz.
En oftalmología, la primera aplicación importante se remonta a 1949 con la publicación de los resultados clínicos de la fotocoagulación retiniana por Gerd Meyer-Schwikerath, mientras que la primera fotoquimioterapia, representada por el tratamiento fotodinámico, se debe a un estudio de Raab a principios del siglo XX.
Hoy en día, con la llegada de las terapias anti-VEGF, diferentes tipos de tratamientos con láser pueden seguir siendo una alternativa viable para algunas hipótesis clínicas particulares.

Fotocoagulación clásica
En el fotocoagulación clásica La energía suministrada al tejido genera un aumento significativo de la temperatura (por encima de 65 °C), lo que provoca la desnaturalización de las proteínas y la necrosis coagulativa del tejido. Este efecto depende de la longitud de onda utilizada y de la intensidad y duración de la exposición.
La fotocoagulación con láser se utiliza ampliamente en patologías de la retina, como la retinopatía diabética o las oclusiones venosas, para la eliminación de zonas isquémicas, mientras que en la actualidad es menos probable que se utilice en el tratamiento de la DMAE exudativa. El efecto directo del tratamiento es, en efecto, la muerte de las células afectadas y la pérdida invariable de función del tejido diana; este efecto secundario representa un deber aceptable si la zona retiniana tratada no corresponde a zonas centrales del campo visual, pero se traduce en una disminución invariable de la visus en el caso de tratamientos centrales.

Termoterapia transpupilar (TTT)
La termoterapia transpupilar (TTT) es una técnica utilizada actualmente sólo para el tratamiento de las neoplasias intraoculares. Se basa en un principio similar al de la fotocoagulación clásica, pero genera un menor aumento de la temperatura coroidea, aunque por encima de los 45°C. El daño celular resultante no es instantáneo, sino que da lugar a una necrosis retardada debida a la degradación de los constituyentes celulares y a la desregulación de los ciclos bioquímicos de la célula.
La TTT ha demostrado cierta utilidad en el tratamiento de las lesiones neovasculares, en particular las membranas ocultas; sin embargo, faltan ensayos clínicos aleatorizados que demuestren de forma irrefutable su eficacia. Es una terapia fácil de realizar y poco costosa, pero el cálculo de los parámetros útiles del tratamiento y los dramáticos efectos secundarios que se derivan del sobretratamiento siguen siendo un problema sin resolver que limita su uso en la práctica clínica.

Terapia fotodinámica (TFD)
El procedimiento se divide en etapas: primero se inyecta un agente fotosensibilizante en la vena; tras un periodo de tiempo para que el fármaco se acumule a nivel de la lesión neovascular, se activa mediante irradiación láser. La longitud de onda se elige en función del pico de absorción del agente fotosensibilizante.
Una vez activadas, las moléculas del fármaco generan radicales libres y formas reactivas de oxígeno; el resultado es el daño fotoquímico de las células endoteliales a nivel de la lesión neovascular, lo que conduce a la trombosis.
En 2000, la FDA aprobó la TFD para el tratamiento de las lesiones neovasculares predominantemente clásicas de la DMAE, así como de las lesiones miópicas y las relacionadas con otras causas (como la presunta histoplasmosis). En comparación con la fotocoagulación clásica, representa un enorme avance, aunque, por término medio, los pacientes tratados siguen tendiendo a empeorar, aunque a un ritmo de progresión más lento; además, la mejora de la agudeza visual, si la hay, es limitada. Con la llegada de la farmacoterapia (anti-VEGF), capaz no sólo de detener la progresión de la forma neovascular de la DMAE, sino también de garantizar, en un buen porcentaje de casos, una mejora de la agudeza visual, el uso de la TFD ha disminuido considerablemente. Sin embargo, la terapia combinada antiangiogénica + TFD ofrece ahora nuevas perspectivas y posibilidades de tratamiento que, en algunos casos, permiten una mejora del estado clínico comparable a la conseguida con la terapia farmacológica sola y con menos inyecciones.

Tratamiento de recipientes de alimentación
La técnica denominada "tratamiento del vaso alimentador" es una variante conservadora de la fotocoagulación con láser y fue propuesta en 1998 por Giovanni Staurenghi. La terapia consiste en un tratamiento con láser dirigido al vaso aferente de la membrana neovascular, que debería, si tiene éxito, obliterar el lumen del colector que lleva sangre a toda la fronda neovascular y, en consecuencia, provocar su cierre. Hasta la fecha, sin embargo, esta opción terapéutica sólo está disponible en algunos centros altamente especializados, que disponen de instrumental adecuado para identificar el vaso aferente (angiografía con verde de indocianina dinámico), así como de operadores especialmente experimentados, capaces de realizar el tratamiento incluso con instrumentos láser tradicionales.

En conclusión, enumeramos algunos cuadros clínicos específicos en los que el uso de láser o terapia combinada puede seguir siendo mejor opción que el anti-VEGF intravítreo:
- Lesiones polipoideas
- Proliferaciones angiomatosas de la retina (RAP)
- Lesiones neovasculares con vaso alimentador evidente