Nuevas estrategias terapéuticas en la resolución de la inflamación ocular

Los continuos avances en el conocimiento de las vías bioquímicas y celulares asociadas a la respuesta inflamatoria han permitido adentrarse en los mecanismos más recónditos de las patologías oculares. El clínico tiene así la posibilidad de utilizar no sólo fármacos ya probados y consolidados clínicamente (corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos, antiproliferativos, antisupresores, biofármacos), sino también de probar nuevas hipótesis farmacológicas para algunas patologías oculares más complejas gracias a las cuales, también con el apoyo de nuevos métodos de administración de fármacos, hoy es posible tratar con suficiente eficacia muchos procesos inflamatorios oculares del segmento anterior (por ejemplo, ojo seco, queratitis, conjuntivitis) y también del segmento ocular del ojo. ojo seco, queratitis, conjuntivitis) y también del segmento posterior del ojo (por ejemplo, edema macular diabético, uveítis). Sin embargo, aunque se dispone de un amplio arsenal terapéutico, para algunas afecciones patológicas oculares, especialmente las caracterizadas por una elevada cronicidad, el uso de determinados fármacos plantea problemas de eficacia y/o toxicidad. La inflamación crónica y prolongada es un rasgo definitorio de enfermedades como la aterosclerosis, la obesidad, la diabetes, la artritis reumatoide, el asma y diversos tipos de cáncer. Muchas de estas enfermedades tienen ahora manifestaciones oculares establecidas en la retinopatía diabética, la escleritis, la uveítis, el síndrome del ojo seco y las neoplasias oculares. Esto también nos lleva a observar con detenimiento los avances farmacológicos y clínicos que se están produciendo en ámbitos aparentemente alejados de la aplicación oftálmica, pero que potencialmente, por traslación, también podrían ser utilizables en el campo ocular. En efecto, a pesar de que muchos tejidos oculares disponen de un sistema inmunoprivilegiado o muy evolucionado para proteger el delicado eje visual^1-3 el control esencial de la inflamación aguda está regulado por las mismas vías generales, mediadores y células efectoras que gestionan las respuestas inflamatorias en otros órganos. No es casualidad que la mayoría de los inmunosupresores utilizados en las enfermedades oculares inflamatorias se desarrollaran originalmente en la medicina de trasplantes, para las enfermedades reumáticas u otras enfermedades sistémicas de origen inflamatorio.
Recientemente, se ha observado una alteración significativa en el perfil de citoquinas y quimioquinas en muestras de humor acuoso de pacientes diabéticos sin patología retiniana manifiesta, pero con una marcada similitud a lo encontrado en pacientes con retinopatía manifiesta⁴. Esta información científica no sólo respalda el hecho de que la inflamación crónica desempeña un papel importante en la patogénesis de la retinopatía, sino que también sugiere que el proceso inflamatorio se activa incluso antes de que se diagnostique clínicamente la retinopatía (diabética y/o proliferativa). La alteración en el perfil de ciertas citoquinas podría, por tanto, convertirse tanto en un marcador predictivo, como en una diana importante para el desarrollo de futuras opciones terapéuticas. Además, las consideraciones descritas hasta ahora refuerzan la hipótesis de que, aunque el armamentario terapéutico actual permite el manejo eficaz del componente inflamatorio de muchas patologías oculares, la demanda por parte de los pacientes de nuevas pruebas diagnósticas, nuevos fármacos más eficaces y/o más seguros aún tiene amplios márgenes experimentales que satisfacer. En el resto de este artículo, se retomarán algunas pinceladas sobre la farmacología de la inflamación para señalar algunos ejemplos del desarrollo de potenciales nuevos enfoques terapéuticos que podrían, en un futuro próximo, resultar alternativos y/o complementarios a los actualmente en uso.

Experimentación farmacológica y aplicación clínica
Una característica distintiva de la mayoría de las respuestas inflamatorias es el reclutamiento de polimorfonucleados (PMN) en el endotelio vascular activado. Una excepción son las respuestas autoinmunes o alérgicas impulsadas por linfocitos, aunque los linfocitos o macrófagos también inician respuestas inflamatorias (por ejemplo, asma, artritis reumatoide) caracterizadas por una infiltración pronunciada de PMN o eosinófilos en el tejido dañado. De hecho, la activación excesiva o la desregulación de los PMN puede causar daños considerables al tejido implicado en la inflamación, como se observa en casos de isquemia-reperfusión, fibrosis corneal y queratitis. Y lo que es más importante, el acontecimiento transitorio temprano en la respuesta inflamatoria debido a la infiltración de PMN desencadena el movimiento de macrófagos hacia la eliminación eficaz de los PMN que ya no están activos, un paso clave en la resolución de la inflamación aguda.⁵ (Fig. 2). Por lo tanto, es evidente lo esencial que resulta comprender los mecanismos de este proceso para la investigación y el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos antiinflamatorios.^6,7.

Fig. 2. La inflamación útil requiere una resolución activa. Los tejidos experimentan inflamaciones agudas frecuentes en respuesta a lesiones, estrés o infecciones. El reclutamiento de PMN en el lecho vascular se inicia y amplifica mediante circuitos proinflamatorios bien estructurados y organizados. La ejecución satisfactoria de la inflamación aguda requiere la fagocitosis de los PMN por los macrófagos, una respuesta no inflamatoria. La fagocitosis de PMN induce la formación de mediadores antiinflamatorios para restaurar la función normal del tejido. Los circuitos residentes en la córnea, la úvea y la retina, es decir, 15-LOX y/o HO producen autacoides que contrarrestan los circuitos proinflamatorios, reducen la infiltración de PMN y activan a los macrófagos para la eliminación de PMN. La desregulación de este proceso fundamental sienta las bases para el desarrollo de enfermedades inflamatorias. Modificado de: Gronert K. 'Resolution, the grail for healthy ocular inflammation'. Exp. Eye Res. 2010; 91(4):478-85.

La inflamación aguda es un proceso dinámico en evolución y, como tal, también representa un estado "inestable" que puede resolverse o persistir. En general, la inflamación aguda avanza hacia su resultado natural ideal, que es la resolución, con la neutralización de los agentes nocivos, el cese de la infiltración de PMN y la restauración funcional del tejido (Fig. 2). Tradicionalmente, las terapias antiinflamatorias oculares se han centrado en estrategias que disminuyen o neutralizan el nivel de mediadores proinflamatorios y/o inhiben la activación leucocitaria. Estas terapias incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINE), agonistas del receptor de glucocorticoides (GC) e inhibidores de citoquinas proinflamatorias específicos de anticuerpos o dianas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF)-? y la interleucina (IL)-1. En los últimos años se ha reconocido que la estrategias terapéuticas basadas en la pro son potencialmente eficaces en el tratamiento de múltiples afecciones inflamatorias^8-11. En realidad, la resolución es un proceso activo en el que intervienen innumerables mediadores y diferentes vías de control bioquímico, y se lleva a cabo mediante:
1) Resolución de la respuesta inflamatoria;
2) pasar de la generación de mediadores proinflamatorios a la producción de mediadores proresolución; 3) apagar la transducción de señales asociada a la producción de citocinas y a la supervivencia de los leucocitos;
4) Apoptosis de las células inflamatorias activadas;
5) fagocitosis de células apoptóticas (principalmente por macrófagos en un proceso no logístico)
6) cambio de fenotipos celulares proinflamatorios a proresolutivos (especialmente relevante para los macrófagos).

Mediadores pro-lípidos
El descubrimiento de una serie de mediadores lipídicos, derivados de los ácidos grasos poliinsaturados, como agentes antiinflamatorios y proinflamatorios-resolutivos se debe principalmente a Serhan y sus colaboradores^12-14. Se trata de lipoxinas, resolvinas de la serie E (RvE) y D (RvD), protectinas/neuroprotectinas y maresinas. Las resolvinas, lipoxinas, protectinas y maresinas se sintetizan a partir del ácido araquidónico (AA) y de los ácidos grasos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) (Fig. 3).

[caption id="attachment_1227" align="aligncenter" width="450"] Fig 3. Biosíntesis de mediadores de prolongación lipídica[/caption].

La biosíntesis se produce como eventos transcelulares, cuyos detalles han sido examinados recientemente por Serhan¹⁵. El uso de la lipidómica también permitió al grupo de Serhan identificar y caracterizar nuevas familias de mediadores lipídicos (Fig. 4).

[caption id="attachment_1228" align="aligncenter" width="450"] Fig. 4 - Estructuras de los principales mediadores pro lípidos[/caption].

Los mediadores pro-resolución son lípidos bioactivos secretados en respuesta a un estado inflamatorio y que estimulan los acontecimientos moleculares y celulares para su resolución. De hecho, los mediadores lipídicos son capaces de promover una serie de acciones, como el bloqueo de leucotrienos y prostaglandinas, la reducción de la liberación de citocinas y el reclutamiento de monocitos, así como la reducción de la eliminación no flogística de PMN apoptóticos, esencial para la homeostasis tisular. También se ha demostrado que los mediadores lipídicos desempeñan un papel modulador en varios modelos animales experimentales de inflamación aguda y crónica de artritis, peritonitis, isquemia-reperfusión, dolor y asma.^16-22. Las terapias que promueven activamente la resolución también pueden tener la ventaja de mejorar las respuestas inmunitarias innatas causadas por las infecciones bacterianas²¹. La posibilidad de tratar la inflamación sin comprometer las defensas inmunitarias del huésped parece ser la característica más importante que puede lograrse mediante la administración de lipoxinas, resolvinas y protectinas, o incluso mejor sus análogos sintéticos estables, como agentes terapéuticos en el tratamiento de diversas enfermedades inflamatorias oculares. En conjunto, por tanto, los estudios que se mencionarán son interesantes para las perspectivas de desarrollo de nuevos fármacos antiinflamatorios.
En concreto, este nuevo enfoque cambia el uso tradicional de los antiinflamatorios delantagonismo (terapia inhibitoria) a agonismo (terapia proinhibitoria). La ventaja de utilizar fármacos inmunorresolutivos es que limitan la infiltración continua de neutrófilos, contrarrestan los mediadores proinflamatorios, mejoran la contención y la fagocitosis de los restos celulares y los neutrófilos apoptóticos, y favorecen el restablecimiento de la homeostasis tisular.

Lipoxina
Lipoxina A₄ (LXA₄), lipoxina B₄ (LXB₄) y la lipoxina activada por aspirina (ATL) fueron de los primeros mediadores biosintetizados por el ácido araquidónico en ser reconocidos como mediadores lipídicos antiinflamatorios y pro-restauradores.²³. En particular, LXA_4, la lipoxina más estudiada, se une con gran afinidad al receptor FPR2/ALX^24,25Se expresa en diferentes tipos de células, incluidos neutrófilos y monocitos, y es un regulador de algunas funciones importantes de la respuesta inmunitaria. Activación de FPR2/ALX por LXA₄ reduce los leucotrienos, la migración de leucocitos, la producción de quimiocinas inducida por el factor de necrosis tumoral (TNF), la expresión de receptores de quimiocinas y moléculas de adhesión, la producción de interleucina IL-12 activada por patógenos y la formación de superóxido, mejorando así la fagocitosis no flogística de células apoptóticas por los macrófagos.^26-28. Estos resultados también explican por qué el receptor FPR2/ALX es actualmente objeto de una intensa búsqueda farmacológica de nuevos agentes antiinflamatorios.
También se ha demostrado que el circuito lipídico autacoide activado por 15-LOX desempeña un papel clave en la generación de lipoxina A₄ y también está presente en la córnea, la retina y la úvea^29-35.
En un estudio reciente, se estableció en particular que los sistemas 15-LOX y hemo oxigenasa (HO) trabajan en concierto para controlar la respuesta inflamatoria en la córnea³¹. Se obtuvieron pruebas claras de esta actividad utilizando un modelo de ratón knockout que, al carecer de estas enzimas, produce efectos inflamatorios amplificados. En este estudio, el restablecimiento de la homeostasis corneal se consigue mediante la administración tópica ocular de LXA₄.
También se ha informado de que la administración tópica de LXA₄ en el tejido corneal favorece la reepitelización y, por tanto, puede reducir el daño tisular tras una lesión²⁹.
El efecto antiinflamatorio de la administración tópica de LXA₄ sobre diversos marcadores proinflamatorios en un modelo de uveítis inducida por endotoxinas (UIE) en ratas.³⁶. En este ensayo se demuestra por primera vez que la aplicación tópica de LXA₄ estimula significativamente la reducción del proceso inflamatorio en la cámara anterior del ojo. Además, en el mismo estudio se informa de que el tratamiento tópico en ratas con LXA₄ (200 ?g/ojo), en comparación con los animales tratados únicamente con vehículo, también reduce el paso de células inflamatorias y la extravasación de proteínas al humor acuoso inducida por el lipopolisacárido. Lipoxina LXA₄ es también más potente que la prednisolona en la reducción de la inflamación en el modelo EIU, y eficaz a una dosis 20 veces inferior. Se cree que el posible mecanismo de este efecto se debe a la capacidad de LXA₄ bloquear la activación del factor nuclear NF-kappa B y, en consecuencia, inhibir la producción de mediadores proinflamatorios³⁷. Trabajos experimentales recientes también indican que LXA₄ ejerce una importante acción antifibrótica, ayudando eficazmente a afinar la resolución hacia la homeostasis tisular^38,39. Hay que decir, sin embargo, que el uso terapéutico de LXA₄ está gravemente limitado por el rápido metabolismo in vivo y la inestabilidad química. Sin embargo, el proceso de síntesis de derivados estables de LXA₄ ya está activo⁴⁰ y moléculas podrían obtenerse pronto de la preclínica para ser probadas en la investigación clínica, para nuevas e interesantes alternativas terapéuticas en la regulación de la inflamación en diversas enfermedades oculares.

Resolver
El cuadro 1 muestra⁴¹ algunos hitos significativos en el estudio de la resolución de la inflamación y los vínculos conexos del desarrollo experimental de mediadores lipídicos. Las resolvinas fueron las primeras moléculas proinflamatorias que se probaron en la clínica.

Muchas de las actividades antiinflamatorias de las resolvinas se han demostrado en modelos animales de inflamación en el tratamiento experimental de la colitis, la periodontitis, el daño renal agudo y la peritonitis. En particular, las resolvinas muestran actividad antiinflamatoria al reducir la infiltración de neutrófilos y la expresión de citoquinas proinflamatorias. En un modelo de inflamación alérgica, la RvE1, en cantidades de nanogramos, favorece la resolución de la inflamación en las vías respiratorias. En parte suprimiendo la producción de IL-23 e IL-6 y también aumentando las concentraciones de interferón-? en los pulmones de los animales tratados.⁴².
En el ámbito ocular, las resolvinas favorecen la producción de lágrimas, evitan la pérdida de integridad de la barrera epitelial corneal e inhiben la transformación de los queratocitos en miofibroblastos. Además, estas moléculas modulan la respuesta celular de los linfocitos T y reducen la apoptosis de las células caliciformes conjuntivales.^43-45. En particular, en estudios experimentales realizados en la rata Dartt, la secreción de células caliciformes conjuntivales, componentes importantes en la enfermedad del ojo seco y la alergia ocular, se reduce completamente por la resolución de la inflamación desencadenada por RvD1 y RvE1. Estos buenos resultados preliminares alentaron el inicio del desarrollo oftálmico de las resolvinas. Actualmente se están evaluando análogos sintéticos de la risolvina [RX-10001 (RvE1) y RX-10045] en el tratamiento del ojo seco.⁴⁶. Recientemente se han obtenido pruebas experimentales del papel que desempeña la resolvina RvD1 en la regulación de la respuesta alérgica ocular⁴⁷. El estudio muestra que la interacción de RvD1 con el receptor GPR32 activa⁴⁸ que bloquean la respuesta alérgica estimulada por histamina en las células caliciformes conjuntivales. Estos resultados preliminares positivos abren interesantes perspectivas terapéuticas para las resolvinas en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica ocular y otras enfermedades histaminodependientes.
Como es bien sabido, durante la progresión de la neovascularización coroidea se generan diversos mediadores de la inflamación que afectan al epitelio pigmentario de la retina, la membrana de Bruch y otras estructuras retinianas. También se ha observado que, en condiciones de inflamación persistente, las células endoteliales de la retina liberan resolvinas E1 y D1, a lo que sigue una reducción de la expresión de moléculas proinflamatorias y la inhibición de la transmigración de PMN a través de las barreras celulares de la retina coroidea.⁴⁹. Esto es una confirmación más del papel beneficioso que podrían tener los análogos potenciales de las resolvinas como nuevos agentes terapéuticos en las enfermedades inflamatorias degenerativas del segmento posterior del ojo.

Proteínas y mareas
Las proteínas también desempeñan un papel clave en el control de los procesos inflamatorios, como demuestran los experimentos realizados en modelos animales de peritonitis, isquemia/reperfusión, asma y accidente cerebrovascular.^50-53. Los efectos antiinflamatorios de la (neuro)protectina (N)PD1 son tales que protege a las células epiteliales pigmentarias de la retina de la apoptosis inducida por el estrés oxidativo^{54- 56}. Además de las propiedades antiinflamatorias, también se destacaron las propiedades regenerativas del NPD1.⁵⁷. En el mismo estudio también se planteó la hipótesis de un posible papel de NPD1 en el tratamiento de la córnea neurotrófica.
Las maresinas, aisladas originalmente de exudados de macrófagos murinos, muestran una actividad antiinflamatoria con una potencia muy similar a la resolvina RvE1 y la protectina D1^58,20. Los efectos antiinflamatorios y proresolutivos de las maresinas se han confirmado en varios experimentos in vivo realizados con la molécula denominada maresina 1 (MAR1) producida por macrófagos humanos, que inhibe la infiltración de neutrófilos en la peritonitis inducida en ratones y potencia la captación de neutrófilos apoptóticos. Los datos adquiridos hasta ahora sugieren una posible aplicación de las maresinas en la modulación de diversos aspectos del proceso inflamatorio y en la resolución del dolor y la regeneración tisular.⁵⁸. Estas últimas características sitúan a las maresinas en disposición de ser ensayadas en el campo oftalmológico (solas o en combinación con otros fármacos) en aquellas patologías inflamatorias en las que el componente doloroso juega un papel tan predominante que se requiere un abordaje terapéutico adecuado y específico.

Otras opciones para el desarrollo de nuevos fármacos con actividad antiinflamatoria
En los párrafos anteriores se ha descrito un ejemplo de desarrollo farmacológico racional de nuevas clases de moléculas potencialmente útiles en el tratamiento terapéutico de la inflamación. El tiempo dirá si estas nuevas estrategias terapéuticas tendrán el éxito clínico deseado.
Afortunadamente, la experimentación preclínica ha emprendido varias vías en la búsqueda de soluciones terapéuticas nuevas y eficaces para combatir diversas enfermedades inflamatorias, tanto agudas como crónicas.

Antagonistas de las quimiocinas
El sistema inmunitario está implicado directa o indirectamente en numerosas enfermedades oculares de los segmentos anterior y posterior del ojo: queratitis inducida por virus y bacterias, uveítis infecciosa y no infecciosa (autoinmune), síndrome del ojo seco, acontecimientos oncogénicos como el melanoma uveal, rechazo de trasplantes de córnea. Otras enfermedades son la degeneración macular asociada a la edad, el glaucoma, la degeneración coriorretiniana y la retinopatía autoinmune.
La inflamación es fundamental en el desarrollo de respuestas inmunitarias, tanto en condiciones normales como patológicas, y ahora hay pruebas de que el complejo sistema de quimiocinas no está bien regulado en este tipo de enfermedades inmunodependientes.
Las quimiocinas, pequeños péptidos de 8-12 kDa con acción quimiotáctica, son producidas por diferentes tipos celulares en los focos de inflamación, y están implicadas en la adhesión de leucocitos en el endotelio activado y la posterior transmigración y extravasación hacia los tejidos inflamados. Entre las familias de receptores de quimioquinas CXCR3 es probablemente la que desempeña un papel decisivo en el desarrollo de enfermedades autoinmunes, ya que produce, en determinados tejidos, ciclos de amplificación local de la inflamación con empeoramiento relativo del cuadro clínico patológico⁵⁹. En consecuencia, CXCR3 se ha convertido en una diana muy prometedora para la descubrimiento de fármacos que condujo a la identificación y desarrollo de varias moléculas antagonistas con potencial aplicación clínica en el tratamiento de la inflamación crónica^60,61. Una de estas moléculas, denominada T487, alcanzó la fase IIa de desarrollo clínico para el tratamiento de la psoriasis. Desgraciadamente, la falta de eficacia hizo que se suspendieran sus pruebas posteriores. Este resultado negativo, atribuido a la escasa afinidad de la molécula por su receptor diana, no ha afectado a la posibilidad de seguir ensayando esta interesante estrategia terapéutica.⁶². ?
El estudio experimental del papel de las quimiocinas y sus receptores en la patogénesis de las enfermedades oculares causadas por inflamación aguda y crónica es bastante nuevo.
Recientemente, se ha determinado la expresión de ciertas quimiocinas, incluida la CXCR3, tanto en la película lagrimal como en la superficie ocular de pacientes con ojo seco y especialmente con síndrome de Sjögren⁶³. Recientemente⁶⁴Además, se ha demostrado que la superficie ocular de los ratones que carecen de receptores de quimiocinas es menos susceptible a los daños causados por la inflamación debido a la incapacidad de las células CD4 de⁺Los linfocitos T (linfocitos T auxiliares, cuya función principal es organizar la respuesta inmunitaria) se dirigen a este tejido en respuesta al estrés de la desecación. De este modo se evita la activación del bucle de amplificación que conduce a la inflamación crónica y al consiguiente agravamiento de la patología ocular. Estas observaciones preliminares apuntan al uso terapéutico de los antagonistas de las quimiocinas también en el tratamiento de la inflamación en la patología del ojo seco.
Recientemente, se ha utilizado con éxito en trasplantes de córnea un antagonista altamente selectivo de los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR3, el producto denominado TAK-779^65,66. En este estudio, el producto se inyectó directamente en el estroma de la córnea.
Sennlaub et al. (2013) plantearon la hipótesis de que⁶⁷Por primera vez, se ha observado que en ratones knockout que carecen del receptor CXCR1, la quimioquina CCL2, también conocida como proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1), aumenta en ojos con atrofia geográfica. Además, se observó que los monocitos CCR2⁺ son particularmente reclutados en la lesión atrófica. La acumulación de CCL2 y CCR2⁺ es mucho más pronunciada en los ratones que carecen del receptor CXCR1, que desarrollan inflamación subretiniana y degeneración de los fotorreceptores. La inhibición de CCL2/CCR2⁺ podría, por tanto, representar una diana terapéutica adicional para el control de la inflamación crónica en enfermedades subretinianas como la DMAE tanto en su forma atrófica como neovascular.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) y otros agentes terapéuticos capaces de aumentar los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) desempeñan un papel muy importante en el sistema inmunitario⁶⁸. En general, se trata de moléculas que estimulan efectos supresores sobre las acciones deletéreas ejercidas por las células inflamatorias⁶⁹. En los últimos años, ha habido una serie de ensayos experimentales que demuestran que el AMPc también está implicado en la resolución de la inflamación^70-73. En estos estudios se informó de que el AMPc estimula la transición de macrófagos proinflamatorios a macrófagos que resuelven la inflamación. Además, en modelos experimentales de inflamación mediada por neutrófilos y eosinófilos, se ha observado que el aumento de AMPc estimulado por la administración de Rolipram, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa, u otros fármacos miméticos del AMPc, da lugar de forma concluyente a la resolución de la inflamación. Recientemente, esta posible estrategia terapéutica para contrarrestar la inflamación mediante agentes específicos estimulantes del AMPc se presentó en el congreso ARVO 2013. En este estudio⁷⁴Mediante estudios farmacocinéticos y preclínicos in vitro e in vivo, se demuestra que una formulación acuosa que contiene un inhibidor de la PDE4, administrada por vía tópica en el ojo del conejo, es capaz de alcanzar concentraciones de fármaco suficientemente adecuadas en la córnea, la conjuntiva y la glándula lagrimal. Este estudio preliminar sugiere que los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 pueden seguir explorándose como fármacos potenciales en el tratamiento de la inflamación de la superficie ocular.

Terapias celulares en el tratamiento de la inflamación ocular
Una vía radicalmente distinta del enfoque farmacológico, descrito anteriormente, en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias oculares podría proceder en el futuro de la terapia celular.
En los últimos años ha crecido el interés por la posible aplicación de la terapia celular en determinadas enfermedades oculares que inciden de forma importante en el riesgo de discapacidad visual. Naturalmente, en este tratamiento terapéutico específico, al considerarse el ojo un órgano inmunoprivilegiado, se supone que existe un menor riesgo de rechazo por parte del sistema inmunitario. En una revisión reciente⁷⁵ se destacan aquellas terapias celulares que podrían tener una alta probabilidad de ser utilizadas especialmente en el campo de la inflamación intraocular.
La terapia celular puede dividirse en dos grandes clases: una, mediante el uso de células madretiene por objeto remodelar la estructura y la funcionalidad relativa de tejidos y células específicos; la otra, utilizando células inmunitarias en el papel de potenciales inmunomoduladores de la inflamación, se dirige a restablecer la homeostasis inmunológica controlando aquellos efectos nocivos causados por patologías inflamatorias y que han sido ampliamente descritos por varios autores en los dos volúmenes monográficos "Inflamación: clínica y terapia", publicados por "l'Oculista Italiano".
Uno de los principales campos de la investigación con células madre está dirigido a restaurar la visión en pacientes con enfermedades degenerativas de la retina. La implantación de células madre en este tipo de patologías ha alcanzado un grado de desarrollo muy avanzado⁷⁶. Otro campo oftalmológico en el que la tecnología y el uso clínico de células madre ha avanzado considerablemente es la aplicación de células madre del limbus córnea en las enfermedades de la superficie ocular. El ojo presenta una barrera a la invasión microbiana a la integridad de la superficie ocular en la que el limbus representa la región de conexión entre la conjuntiva y el epitelio corneal, que tienen características distintas⁷⁷. En particular, el epitelio corneal tiene una capacidad regenerativa extremadamente eficaz tanto en el recambio homeostático normal de las células superficiales como en la respuesta a las lesiones.

Células madre mesenquimales
Se ha propuesto el uso de células madre mesenquimales (CMM) en diversas enfermedades autoinmunes, entre ellas la uveítis. En un modelo experimental preclínico de uveítis realizado en la rata, las células madre mesenquimales demostraron tener un efecto terapéutico⁷⁸. También se ha explorado el uso de MSC en patologías de la superficie ocular. En estos estudios^79,80 las células se administran por vía intraperitoneal o intravenosa. Además, como en realidad no arraigan en la córnea, se cree que las células actúan a través de la secreción de una proteína con actividad antiinflamatoria denominada TSG-6. Los que se acaban de describir son sólo algunos ejemplos en la literatura en los que el uso de células madre mesenquimales se extiende a la terapia ocular. También es evidente que el componente inflamatorio sigue estando en primer plano como principal diana terapéutica en este tipo de tratamiento celular.
Igualmente interesante es el uso potencial de la terapia celular, dirigida a aquellas células inflamatorias que dañan el tejido huésped.
Recientemente se ha demostrado que durante la fase de resolución de la inflamación, las células accesorias, como el células supresoras de derivación mieloide (MDSC) y las células T reguladoras (Treg) son importantes no sólo como factores de resolución, sino también por su capacidad para vincular el sistema inmunitario innato con el adaptativo⁸¹.

Células supresoras derivadas de mieloides
Los macrófagos proinflamatorios son importantes mediadores del daño causado en la inflamación intraocular^82-84 y son las principales células a bloquear por la terapia anti-TNFa^85-87. Sin embargo, como en todos los procesos inflamatorios, subconjuntos de macrófagos se activan durante la evolución de la enfermedad, como se observó en un modelo de uveorretinitis autoinmune experimental (EAU), inducida en ratones C57/BL6. En este modelo, también se demuestra el papel clave de las células supresoras derivadas de mieloides en la resolución de la patología inflamatoria. En estas condiciones experimentales, también existe una alta posibilidad de cronicidad significativa y posterior neovascularización retiniana y subretiniana. En vista de la actividad antiinflamatoria mostrada por las MDSC en diferentes tipos de enfermedades autoinmunes^88,89también se ha propuesto el uso de MDSC en la inflamación intraocular crónica, dado que es en estas circunstancias cuando las MDSC se expanden y adquieren actividad antiinflamatoria mediante la liberación de citocinas supresoras⁹⁰. Así, se demostró que las MDSC inducidas por células del epitelio pigmentado de la retina bloquean eficazmente la proliferación de células T y la producción de citocinas inflamatorias. Además, la administración sistémica de estas células inhibe las respuestas autoreactivas de las células T responsables de la lesión retiniana en el modelo EAU.⁹¹. En este modelo, las células T específicas de la retina causan una inflamación local que provoca la ruptura de la barrera hemato-retiniana, la infiltración de leucocitos y, finalmente, el desprendimiento de retina.⁹².
Una de las principales dificultades en la aplicación de MDSCs en el control de enfermedades inflamatorias intraoculares es la insuficiente disponibilidad de células autólogas. Por ello, la investigación se ha centrado definitivamente en encontrar una solución viable para superar este punto crítico. No hace mucho se publicó un estudio en el que se demostraba que cultivos de precursores de monocitos, aislados de sangre periférica en presencia de prostaglandina E2, producen, de forma sencilla y clínicamente aceptable, un elevado número de MDSC⁹³. También se ha observado que las MDSC pueden obtenerse en grandes cantidades utilizando citocinas de células progenitoras de monocitos. Estos éxitos recientes en el desarrollo de nuevos métodos para generar MDSCs ofrecen buenas oportunidades para probar clínicamente la eficacia de las células supresoras derivadas de mieloides en enfermedades inflamatorias intraoculares particulares en un futuro próximo.

- Células T reguladoras
Células T reguladoras (Treg), una subpoblación de linfocitos T CD4+ CD25+ que coexpresan el factor de transcripción Foxp3.⁹⁴regulan la respuesta inmunitaria mediante la secreción de citocinas inmunosupresoras y pro-respuesta (IL10 y TGF-?), lo que las hace indispensables para restablecer la homeostasis inmunitaria^95,96. Precisamente por esta característica, la perspectiva de utilizar estas células en la terapia de determinadas enfermedades inflamatorias es un avance que se considera bastante lógico e interesante. Hasta la fecha, ya se ha puesto de manifiesto el papel ventajoso de la utilización de las Tregs en varios tratamientos de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide.⁹⁷esclerosis múltiple⁹⁸ y aterosclerosis⁹⁹.
Recientemente se han iniciado tres ensayos clínicos de fase I para evaluar la ausencia de toxicidad de las Treg como terapia celular en la enfermedad injerto contra huésped (EICH) con resultados satisfactorios^100,101,102. La administración de Treg en niños con diabetes tipo I fue capaz de ralentizar la progresión de la enfermedad sin causar efectos adversos graves¹⁰³.
En ausencia de una toxicidad Treg clara y en vista del hecho de que los pacientes con uveítis activa tienen un nivel reducido de Treg circulantes^104-106También se ha propuesto la aplicación clínica de las células Treg en el tratamiento de la uveítis. Esto también está respaldado por una serie de tratamientos experimentales in vivo que demuestran que se puede conseguir una buena eficacia en el control de la inflamación intraocular mediante el uso de células Treg^107,108. Una de las dificultades encontradas a la hora de trasladar la terapia Treg a la práctica clínica está relacionada principalmente con la alta frecuencia de células T convencionales activadas presentes en la fracción CD4+CD25+ y la limitada disponibilidad de procedimientos estándar de Buenas Prácticas de Fabricación (BPF) para eliminar los contaminantes celulares.¹⁰⁹. Otra limitación para su aplicación clínica estaba asociada al reducido número de Treg disponibles en la fase de transferencia.^110,102. Se han adoptado varios enfoques para la expansión selectiva de células Treg humanas^111-114. Sin embargo, sólo recientemente¹¹⁵ se ha comunicado un procedimiento sólido para la producción de Treg para uso clínico. Estos últimos resultados parecen muy prometedores y podrían iniciar en un futuro próximo una terapia celular con Treg para la modulación eficaz de la inflamación intraocular crónica.

Conclusiones
En las últimas décadas se han desarrollado diversos enfoques terapéuticos para el tratamiento de enfermedades oculares que antes se consideraban difíciles de curar. Parte de este éxito se debe principalmente a las numerosas evidencias experimentales que han identificado que el proceso inflamatorio desempeña un papel determinante y/o desencadenante en diversas enfermedades oculares. Poco a poco, el campo de la intervención farmacológica/clínica se ha ido abriendo a nuevas soluciones terapéuticas, muchas de las cuales ya se han establecido en la práctica clínica, mientras que otras están aún en proceso de examen o se encuentran en una fase temprana de experimentación oftalmológica.
Se ha trazado un camino y es de esperar, basándose en el escenario analizado hasta ahora, que en el futuro las oportunidades de controlar con éxito el proceso inflamatorio ocular sean mayores que en el pasado.

Antonino Asero
Correo electrónico: Antonino.Asero@sifigroup.com

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