Competencias básicas en cada subespecialidad

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Área quirúrgica

Para Beatrice Tombolini, un oftalmólogo para ser realmente bueno y estar preparado debe estar ávido de conocimientos, buscando tener competencias básicas en cada subespecialidad.

En "Te contaré una historia...", el testimonio de una joven médica, la Dra. Beatrice Tombolini, ahora al final de su curso de especialización en Oftalmología, que comparte su pasión y sus pensamientos sobre la importancia de los conocimientos básicos seguidos de una especialización en una rama específica de la Oftalmología.

¿Cómo eligió su formación en Oftalmología y cuál es su perfil profesional actual?

Dra. Beatrice Tombolini

Soy residente de último curso en la Escuela de Oftalmología dirigida por el profesor Francesco Bandello en la Universidad Vita-Salute San Raffaele de Milán. Natural de Sanremo, decidí seguir los pasos de mi padre -mi padre era otorrinolaringólogo- matriculándome en la carrera de Medicina y Cirugía de la Universidad de Sanremo.
Mi elección de ser oftalmólogo vino dictada por mi curiosidad de toda la vida por el ojo, un órgano aparentemente sencillo pero en realidad maravillosamente complejo. Por ello, en mi cuarto año de universidad, me acerqué al mundo de la oftalmología y ya nunca lo abandoné. A la fascinación por la materia pronto siguió una viva pasión, fruto también del ambiente estimulante y vanguardista de la Clínica y de los muchos maestros -de profesión y de vida- que tuve el honor y la suerte de poder seguir.
Me acerqué a las diferentes subespecialidades clínicas y quirúrgicas de la Oftalmología. De cada una de ellas he intentado aprender lo máximo posible, aunque he profundizado más en determinadas áreas. Entre ellas: la uveítis, tema sobre el que, con la orientación del Prof. Miserocchi y el Dr Modorati, desarrollé mi tesis médica; retina médica, en la que aproveché la gran experiencia clínica del Prof. Bandello e Querquesde la Drs. Sacconi e Cicinellique también me introdujo en el mundo de la investigación científica; la cirugía de la córnea y del segmento anterior, que me apasionó junto con la Prof. Ferrari y al Drs. Paganoni e Knutsson.

¿Puede contarnos algún caso clínico inusual o especialmente complejo que haya conseguido tratar y resolver?

Me gustaría compartir con ustedes el caso clínico de una mujer de 41 años que se queja de enrojecimiento bilateral y fotofobia desde hace aproximadamente 2 meses. Tras un examen oftalmológico inicial (en un entorno distinto al de San Raffaele), se le prescribió un tratamiento con corticoides tópicos por sospecha de conjuntivitis, con dudoso beneficio. Tras un segundo episodio, la paciente acudió a un segundo oftalmólogo, que la envió a nuestra Clínica para investigar la opacidad subepitelial/estromal bilateral ante la sospecha de distrofia corneal.
La paciente goza de buena salud general y, por tanto, no toma medicación. Niega tener alergias conocidas. Los antecedentes oculares son silenciosos. Su hermano padece esclerosis múltiple y periflebitis retiniana asociada.
La agudeza visual es de 9-10/10 natural en ambos ojos. El examen biomicroscópico del segmento anterior muestra: hiperemia conjuntival (mayor en el ojo derecho) en ausencia de papilas, folículos tarsianos o cuerpos extraños en la eversión; epitelio intacto con opacidad subepitelial y estromal difusa, sin depósitos endoteliales, cámara anterior amplia y ópticamente vacía, pupila receptiva y cristalino transparente (Fig. 1).
La presión ocular medida por tonometría de aplanación (de Goldmann) es de 10 mmHg. El examen fundoscópico con dilatación está dentro de los límites normales. Se realizan una tomografía de coherencia óptica (OCT) del segmento anterior (CSO MS-39, Italia) y una microscopía confocal in vivo (MCIV) (Heidelberg, Alemania). En detalle, la OCT muestra opacidad subepitelial y estromal (más evidente en el derecho), con un espesor corneal central de 605 mm y 505 mm en el ojo derecho (OD) e izquierdo (OS), respectivamente (Fig. 2).
La microscopía confocal muestra las siguientes evidencias: a nivel epitelial áreas intracelulares hiperreflectivas difusas (Fig. 3A), normalmente ausentes en el epitelio sano (Fig. 3B); marcada reducción del plexo nervioso subbasal (Fig. 3C) y presencia de neuromas (flecha), en comparación con una córnea no patológica (Fig. 3D).

Posteriormente, la paciente refiere hormigueo en las extremidades distales de sus miembros, con posterior evidencia electromiográfica de polineuropatía de fibras pequeñas. Se administra corticoterapia tópica 6 veces al día de forma escalonada durante 2 meses en ambos ojos, con beneficio parcial. Las hipótesis diagnósticas iniciales son las siguientes:
- distrofia corneal subepitelial (en particular la de Meesmann, o la de Lisch), aunque las imágenes biomicroscópicas bajo la lámpara de hendidura y la microscopía confocal son claramente diferentes;
- queratitis intersticial, para la que se solicitó una batería de pruebas (TPHA y RPR, Quantiferon, serología de VHS, VVZ, VEB, CMV, VIH, VHB y VHC, ANA, ANCA, factor reumatoide, prueba audiométrica de audición), todas las cuales resultaron negativas;
- Queratopatía por acumulación de paraproteínas, para la que se prescribe una electroforesis de proteínas séricas, con evidencia llamativa de un pico monoclonal en la banda gamma.

El paciente es remitido al hematólogo. En la biopsia de médula ósea se observan células plasmáticas atípicas de restricción monoclonal (cadenas gamma/kappa). El resultado de este examen y la identificación de zonas de osteorefacción en la tomografía computarizada conducen al diagnóstico de mieloma múltiple de cadenas gamma/kappa.
En comparación con la situación basal (Fig. 4A), en los seguimientos oftalmológicos posteriores (Fig. 4B-C) el cuadro clínico muestra persistencia de la opacidad subepitelial y estromal, aunque de forma menos grave, y reducción del espesor corneal (OD: 507; OS: 475 mm) (Fig. 4C).

Este caso clínico, en mi opinión, demuestra cómo el oftalmólogo no debe ocuparse estrictamente de los "ojos", sino del paciente en el sentido más amplio, ya que el ojo es una ventana a todo el cuerpo humano. Además, es esencial el uso de herramientas de diagnóstico no invasivas, como la microscopía confocal, y una valiosa colaboración multidisciplinar para el diagnóstico precoz de la enfermedad.

Algunos consejos para sus jóvenes colegas que empiezan en Oftalmología.

Mi consejo a quienes deseen acercarse a este mundo es que sientan curiosidad por la medicina en todos sus aspectos. Aunque la época de los "todoterreno" ha pasado, creo que un buen oftalmólogo bien preparado debe seguir siendo ávido de conocimientos, tratando de tener habilidades básicas en cada subespecialidad. Sin embargo, creo que es igualmente crucial identificar una subrama oftalmológica en la que subespecializarse, ya sea médica o quirúrgica. En este sentido, animo encarecidamente a mis colegas más jóvenes a que no desistan de la formación quirúrgica, ya que es parte integrante de nuestra rama, además de terriblemente fascinante.

Mi más sincera buena suerte a todos.

Bajo el epígrafe "Te cuento una historia..."

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