La retinopatía diabética (RD) es la principal complicación ocular de la diabetes mellitus y es una enfermedad ocular con un impacto significativo en la salud mundial. El tratamiento de la retinopatía diabética se ha revolucionado en los primeros años del siglo XXI gracias a importantes avances en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. tecnologías y en el tratamiento de patologías. Por ejemplo, la accesibilidad de la imagen por tomografía de coherencia óptica y el desarrollo del tratamiento anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) son sólo algunos de los acontecimientos que han marcado la historia de la nueva de la RD. Sin embargo, se están produciendo avances aún más emocionantes y, de cara a 2030Es probable que muchos de estos avances en curso sigan transformando el campo de la retinopatía diabética.
Cambios epidemiológicos
Se prevé que la prevalencia mundial de la RD aumente considerablemente en las próximas décadas, pasando de unos 103 millones en 2020 a 130 millones en 2030 y 161 millones en 2045. Estas previsiones se deben a diversos factores, como la creciente prevalencia de la diabetes en todo el mundo, los cambios en el estilo de vida, el aumento de la esperanza media de vida y el envejecimiento de la población mundial. También se prevé que la incidencia del edema macular diabético (EMD) aumente en unos 25%, es decir, 24 millones de pacientes de aquí a 2030. Estos cambios afectarán sobre todo a las regiones de renta baja, como el Pacífico Occidental, América Central y del Sur, Asia, África, Oriente Medio y el Norte de África. Este cambio geográfico conllevará costes muy elevados, por lo que serán necesarios programas de cribado dirigidos a todos los pacientes con diabetes para permitir un diagnóstico y un tratamiento precoces y reducir las tasas de pérdida de visión.
Aspectos no vasculares de la RD
Las lesiones retinianas clínicamente visibles asociadas a la RD, como los microaneurismas y las hemorragias, son principalmente el resultado del daño microvascular retiniano. En consecuencia, la fisiopatología, el diagnóstico y la evaluación clínica se han centrado tradicionalmente en el aspecto vascular de la enfermedad. Sin embargo, con la disponibilidad de mejores modalidades de imágenes estructurales de la retina y evaluaciones funcionales, a lo largo de los años se han acumulado datos sobre una disfunción neural significativa de la retina, que se produce junto con, o en algunos casos precede a, el desarrollo de anomalías vasculares. Estos cambios estructurales y funcionales se han denominado "neurodegeneración retiniana diabética" (NRD). El adelgazamiento de la retina es progresivo y puede preceder al desarrollo de las lesiones clínicamente visibles de la enfermedad.
Sin embargo, aunque esta afectación neural está clara en la actualidad, siguen existiendo muchos interrogantes sobre la importancia pronóstica de la RND, su repercusión en la calidad de vida y la evaluación clínica. Recientemente, se ha introducido un pupilómetro cromático portátil que ha demostrado ser capaz de proporcionar una evaluación clínica rápida de la función neural retiniana en la diabetes. No obstante, las aplicaciones deberán reproducirse y validarse en cohortes más amplias.
Nuevas técnicas de imagen
Las nuevas técnicas de imagen han permitido obtener una gran cantidad de información, gracias a modalidades de imagen como los sistemas de campo amplio y la tomografía óptica computarizada (OCT). En particular, las nuevas modalidades de imagen como la retinografía de campo ultraancho (UWF) y la angiografía por OCT (OCTA) están disponibles para investigación y uso clínico desde hace varios años. Su ventaja más importante es que proporcionan una imagen de la superficie retiniana mucho mayor para la evaluación de las estructuras retinianas periféricas que la fotografía estándar del fondo de ojo en color (CFP). En el futuro, se ampliarán las aplicaciones de estas modernas técnicas de imagen y se mejorarán sus limitaciones.
El papel de la inteligencia artificial
La inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje profundo (AD) desempeñarán un papel cada vez más importante en la próxima década en medicina, para el diagnóstico, la detección, el pronóstico y la gestión de enfermedades. La oftalmología ha sido líder en el desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial para uso clínico y diagnóstico, particularmente en RD, comenzando con las imágenes de PPC en 2016. Hasta la fecha, varios años después, hay muchos sistemas basados en IA disponibles para la detección de RD que han sido aprobados para uso clínico. La introducción de algoritmos de IA como herramientas de ayuda al cribado de RD a gran escala se asociará a un importante ahorro de costes en el futuro. Es probable que para 2030 veamos algoritmos de inteligencia artificial implementados de forma rutinaria en muchos programas de cribado a gran escala en todo el mundo, ya sea como sistemas totalmente autónomos o en sistemas híbridos en los que los algoritmos funcionen como herramientas de asistencia.
Además del diagnóstico y cribado de la RD, hay otros usos potenciales de la IA que se están desarrollando. Por ejemplo, los algoritmos podrían ayudar en la detección de imágenes en el procesamiento de imágenes y datos clínicos.
Nuevo en la clasificación
Como consecuencia de estos numerosos y apasionantes avances en el campo de la RD, nuestros sistemas de clasificación y estadificación tendrán que actualizarse. De hecho, el ETDRS (Estudio sobre el tratamiento precoz de la retinopatía diabética) y el ICDR (Clasificación internacional de la retinopatía diabética), actualmente en uso, llevan utilizándose muchos años y presentan importantes limitaciones.
Algunas de las áreas clave que habrá que revisar en una actualización de los sistemas de clasificación son, por ejemplo:
- la inclusión de datos pronósticos pertinentes derivados de los sistemas UWF;
- el reconocimiento y la evaluación de los aspectos no vasculares de la enfermedad diabética de la retina, como la disfunción neural retiniana (DRN);
- el uso de información y biomarcadores derivados de las nuevas modalidades de imagen disponibles, como la OCT y la OCTA;
- mayor consideración del edema macular diabético;
- pronóstico preciso tras el tratamiento.
Actualmente, se están llevando a cabo importantes esfuerzos internacionales para actualizar el sistema de clasificación de los RD.
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