Reacciones oculares adversas asociadas a las fluoroquinolonas: implicaciones del uso intracameral

Las fluoroquinolonas orales se encuentran entre las clases de antibióticos más prescritas, ya que están indicadas para el tratamiento de diversas afecciones, como las infecciones intraabdominales, la neumonía adquirida en la comunidad, las infecciones cutáneas bacterianas, las exacerbaciones bacterianas agudas de la bronquitis crónica, la tuberculosis activa y, en el ámbito oftálmico, la conjuntivitis.

Propiedades de las fluoroquinolonas

Las fluoroquinolonas son antibióticos de origen sintético que tienen actividad bactericida contra diversos microorganismos, tanto Gram-positivos como Gram-negativos, ya que se caracterizan por un amplio espectro de acción. La mayoría de las quinolonas utilizadas en antibioterapia pertenecen al subgrupo caracterizado por la presencia de un átomo de flúor en el anillo de quinoleína. Las fluoroquinolonas más utilizadas son la ciprofloxacina, la levofloxacina, la moxifloxacina y la ofloxacina.

Sin embargo, desde hace varios años se conocen algunos efectos adversos asociados al uso sistémico de fluoroquinolonas, incluidas reacciones adversas graves que afectan al sistema musculoesquelético (como: tendinitis, rotura de tendones, mialgia, debilidad muscular, artralgia, hinchazón articular y alteraciones de la marcha) y al sistema nervioso periférico y central (incluyendo: neuropatía periférica, insomnio, depresión, fatiga y alteraciones de la memoria), así como alteraciones de la visión, la audición, el olfato y el gusto.

Fluoroquinolonas y riesgo de uveítis

En un informe de 2004 sobre la moxifloxacina (una fluoroquinolona de tercera generación, de amplio espectro y alta biodisponibilidad, aprobada en 1999 por la FDA), se señalaba la uveítis como uno de los efectos adversos de las fluoroquinolonas, que también se confirmó como efecto secundario en estudios posteriores.   

Estudios clínicos e informes de casos

Una revisión de casos clínicos de registros exhaustivos, incluidos los de la Organización Mundial de la Salud y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU., encontró 40 casos de uveítis secundarios a la administración de fluoroquinolonas, de los cuales 25 se atribuyeron a la tomoxifloxacina.

Varios informes de casos también han puesto de relieve la asociación del uso de fluoroquinolonas con la uveítis, en particular con respecto al uso de moxifloxacino oral.

Toxicidad y efectos adversos

A menudo se produce uveítis tras la primera administración y, probablemente, el mecanismo de toxicidad viene determinado por los efectos tóxicos directos sobre el iris y el cuerpo ciliar.

También se han descrito otras reacciones adversas oculares tras el tratamiento sistémico con fluoroquinolonas, incluida la despigmentación aguda bilateral del iris (BADI, una afección ocular también notificada tras la infección por COVID-19) y la transiluminación aguda bilateral del iris (BAIT).

Restricciones y precauciones de uso introducidas por la AIFA para la prescripción de antibióticos fluoroquinolónicos

A pesar de que todavía no hay consenso sobre la etiología de los efectos adversos de las fluoroquinolonas, la Agencia Italiana del Medicamento (AIFA), en colaboración con la Agencia Europea del Medicamento (EMA), en una nota de abril de 2019, tras una reevaluación de los beneficios y riesgos de todos los antibióticos de quinolona y fluoroquinolona, decidió retirar del mercado los medicamentos que contienen cinoxacina, flumechina, ácido nalidíxico y ácido pipemídico.

Además, en la nota, la AIFA recomienda que las fluoroquinolonas dejen de prescribirse para el tratamiento de infecciones no graves o autolimitadas y que se prescriban con especial precaución en pacientes de edad avanzada.

La AIFA también aconseja suspender inmediatamente los antibióticos fluoroquinolónicos ante los primeros signos de reacciones adversas y no prescribirlos concomitantemente con corticosteroides, ya que la administración conjunta podría exacerbar la tendinitis o la rotura tendinosa inducida por fluoroquinolonas.

Nuevas pruebas de los efectos adversos del uso intracameral de fluoroquinolonas

El uso intracameral no indicado de moxifloxacino (MCI), una fluoroquinolona, es habitual en la profilaxis de la endoftalmitis postoperatoria, ya que ha demostrado su eficacia en la reducción de esta complicación en la cirugía de cataratas en varios estudios.

Sin embargo, algunos estudios recientesparecen sugerir que la moxifloxacina puede ser tóxica para los melanocitos del iris y las células vasculares de la retina. De hecho, se han descrito formas unilaterales de BADI y BAIT tras el uso oftálmico intracameral de esta fluoroquinolona.

Los pacientes afectados presentaban fotofobia y pérdida de la acomodación, que pueden ser irreversibles y causar discapacidad visual. También se observaron pupilas atónicas, sinequias, presión intraocular elevada, cataratas y glaucoma, que en algunos casos requirieron cirugía.

Recomendaciones y tratamiento terapéutico

Aunque actualmente no se dispone de datos firmes sobre la relación causal entre estos efectos adversos y el uso intracameral de moxifloxacino, es necesario reevaluar los riesgos y beneficios del uso futuro de MCI hasta que se aclaren estos mecanismos, también a la luz de observaciones previas sobre el uso de fluoroquinolonas. Además, existen alternativas eficaces y seguras en el control de la inflamación postoperatoria tras la cirugía de cataratas, como el uso de combinaciones de aminoglucósido/dexametasona, que representan el patrón oro de la terapia.

1. Hinkle DM. Re-assessing Evidence for Adverse Ocular Reactions Associated with Fluoroquinolones: Implications for Intracameral Use. Ocul Immunol Inflamm. 2022 Jan 2;30(1):208-209.
2. Eadie B, Etminan M, Mikelberg FS. Risk for uveitis with oral moxifloxacin: a comparative safety study. JAMA Ophthalmol. 2015 Jan;133(1):81-4.
3. Nota de la AIFA 08/04/2019
4. allegato-1_opuscolo_per_pazienti_22.06.2020 allegato-2_guida_per_operatori_sanitari_22.06.2020
5. allegato-2_guida_per_operatori_sanitari_22.06.2020
6. Caporossi A, Alessio G, Fasce F, Marchini G, Rapisarda A, Papa V. Short-Term Use of Dexamethasone/Netilmicin Fixed Combination in Controlling Ocular Inflammation After Uncomplicated Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2021 Jun 30;15:2847-2854. 
7. Arora, Atul,. Comentario: Despigmentación aguda bilateral del iris relacionada con COVID-19 con hipertensión ocular. Indian Journal of Ophthalmology: Agosto 2022 - Volumen 70 - Número 8 - p 3140