Las principales pruebas visuales

Las principales pruebas visuales

- Inspección externa o examen directo
- Examen con lámpara de hendidura o biomicroscopía corneal
- Examen de refracción
- Medición de laagudeza visual de cerca y de lejos
- Examen de la sensibilidad al contraste
- Examen del sentido del color
- Examen del fondo de ojo u oftalmoscopia
- Tonometría
- Paquimetría
- Perimetría o campo de visión
– FAG, ICGA y OCT
- Exámenes electrofisiológicos
- Pruebas de adaptación a la oscuridad (adaptorometría)
- Medición de la autofluorescencia

Inspección externa o examen directo
Esta prueba ocular, realizada a simple vista o con la ayuda de una lámpara de bolsillo y una lupa, sirve para detectar anomalías evidentes de los párpados, la conjuntiva, la córnea, la pupila, el iris y el globo ocular (por ejemplo, exoftalmos).

Examen con lámpara de hendidura o biomicroscopía corneal
La lámpara de hendidura es un microscopio binocular especial, que gira alrededor de un pivote para poder inspeccionar el ojo, en particular el segmento delanterodesde distintos ángulos. Está equipado con una fuente de luz, también móvil, cuyo haz tiene forma de rendija (de ahí el nombre del instrumento) y una intensidad regulable, de modo que el ojo puede examinarse a través de diferentes "secciones ópticas".

La lámpara de hendidura también permite examinar el segmento traserode la vítreo y el fondo de ojoutilizando el Lentes de contacto Goldmannque se coloca en el ojo bajo anestesia tópica. Esta lente es plana en el lado que mira al médico y cóncava en el lado opuesto para adaptarse a la curvatura de la córnea. De este modo se elimina el fuerte poder de refracción de la córnea y el médico puede examinar el segmento posterior con el microscopio.

Dentro de la lente de contacto hay varios espejos que permiten ver las partes más periféricas de la retina a través de la pupila. Uno de estos espejos también permite examinar laángulo irido-corneal. En los últimos años se ha generalizado el uso de lentes sin contacto, Lentes Volk y similares, que se introducen manualmente en la trayectoria del haz de la lámpara de hendidura, y que proporcionan una excelente visión del fondo hasta casi la periferia extrema.

Examen de refracción
La prueba de refracción ocular incluye:
- La medición de los errores de refracción o refractometríaque puede llevarse a cabo mediante métodos objetivos como el esquiascopia tradicional o tira, o subjetivo/objetivo utilizando el autorefractómetros.
- La corrección óptica, que consiste en que el oftalmólogo prescriba la lente más adecuada para enfocar los rayos de luz sobre la retina.

El oftalmólogo utiliza el graduación ocular en el que se introducen todos los datos necesarios para que el óptico pueda proporcionar al paciente las gafas adecuadas para la corrección que necesita.

En las recetas oftálmicas se utilizan a menudo ciertas abreviaturas, como por ejemplo
- ADD (Adición): indica la potencia adicional en lentes de contacto multifocales o progresivas (expresada en dioptrías). En la mayoría de los casos, el valor puede variar entre un mínimo de +1,00 y +3,00.
- AX (Eje): es la posición del astigmatismo en grados. El valor oscila entre 0 grados y 180.
- BC (Curva Base) o RB (Radio Base): corresponde, utilizando la unidad de medida en milímetros, a la curvatura de la lente ocular.
- CYL (Cilindro) o CIL (Cilindro): Indica la zona de la lente denominada cilindro. En las lentes tóricas, el CIL indica la potencia de la lente para corregir el astigmatismo, expresada en dioptrías
- OD (Ojo derecho) o RE (Ojo derecho)
- OS (Ojo izquierdo) o LA (Ojo izquierdo)
- DDioptria.

La Dioptríasen óptica, es la unidad de medida (en m^-1) del poder de refracción de un sistema óptico o lente y expresa su capacidad de cambiar las direcciones de los rayos luminosos entrantes para enfocarlos y traducirlos en una imagen a una determinada distancia del centro del propio sistema óptico (distancia focal). El número de dioptrías de una lente o sistema óptico es igual al inverso de la distancia focal expresada en metros: D = 1/f (m).

Además, la prescripción puede introducirse en los epígrafes:
- A DISTANCIA: en este caso, las gafas no deben utilizarse para distancias próximas
- PARA CERCA (o PARA LEER): distingue las gafas sólo para leer o para distancias próximas, que se quitan al mirar hacia arriba
- PERMANENCIA: corresponde a prescripciones para las que la corrección debe estar siempre en uso, para todas las distancias a las que se mire.

Por último, las orientaciones angulares en las correcciones cilíndricas pueden girar según dos sistemas diferentes:
- La Sistema TABO tiene el valor cero hacia el lado derecho del semicírculo representado
- La Sistema INTERNACIONAL tiene los ceros colocados nasalmente

Medición de la agudeza visual de lejos y de cerca
L'agudeza visual (Visual Acuity - VA) es la capacidad de discriminar detalles espaciales finos. Su medición se basa en el recíproco delángulo mínimo de resoluciónque es el ángulo visual mínimo en el que dos puntos separados siguen siendo reconocibles. Debe ir precedido delexamen de refracción o refractometría y la corrección de cualquier defecto que pudiera afectar a su medición.

L'agudeza visual "a distancia (Distancia VA) se mide utilizando ototipos de diversos tipos, es decir, tablas que contienen una serie de letras u otros signos gráficos, que deben reconocerse a una distancia predeterminada, que es de 5 m en los países latinos y germánicos y de 6 m en los países anglosajones. A esta distancia, los rayos procedentes de la mesa se consideran paralelos y, por tanto, no activan el reflejo de acomodación para cerca.

Los ototipos más comunes en Europa son los decimales, tipo Armaignacmientras que en los países anglosajones el Tabla Snellen (distancia de lectura 20 pies).

Al lado o encima de cada fila de caracteres del optotipo, un número fraccionario indica la agudeza visual. En la escala decimal, un sujeto sano tendrá una agudeza visual de 10/10, lo que significa que la décima línea del optotipo puede estar a una distancia de 5 m.

Los optotipos deben tener una iluminación estándar o, mejor aún, ser autoiluminados, ya que la agudeza visual depende de la intensidad de la iluminación.
Para cada ojo, tanto el visus natural (agudeza visual no corregida) y visus con posible corrección.

L'agudeza visual "cercana se mide con tablas que contienen texto literal o una serie de números o, para los niños, dibujos de objetos comunes. La distancia de lectura es de 33 cm (13 pulgadas), la medida suele expresarse en "puntos" tipográficos y la agudeza visual es normal cuando el texto se lee a la distancia indicada por D a la izquierda de cada tamaño de carácter.

[caption id="attachment_554" align="aligncenter" width="300"] Tablero octotípico para el vecino Wormington[/caption].

Examen de la sensibilidad al contraste
La evaluación global de la calidad de visión de un paciente se basa no sólo en la determinación de la agudeza visual, sino también en la sentido luminoso, que es la capacidad de distinguir objetos poco iluminados, y la sensibilidad al contrasteque es la capacidad de la retina para percibir las diferencias de iluminación entre un objeto y el fondo. Incluso con una agudeza visual perfectamente normal, la función visual puede verse a veces significativamente alterada precisamente a causa de una sensibilidad al contraste reducida.

Para medir la sensibilidad al contraste se utilizan tablas octotípicas especiales, en las que varía el brillo relativo entre el carácter y el fondo (por ejemplo, las tablas Pelli-Robson) o rejillases decir, estímulos consistentes en la alternancia de barras paralelas claras y oscuras o barras sinusoidales. A menudo, todas estas pruebas pueden realizarse mediante optotipos informatizados.
La sensibilidad al contraste no se expresa con un número, sino con una curva.

Examen del sentido del color
La prueba ocular del sentido del color permite reconocer los tres colores básicos: rojo, verde y azul.
Se utilizan para diagnosticar defectos del sentido del color, tanto congénitos como adquiridos.

[caption id="attachment_556" align="alignleft" width="300" class=" "] Tablas de Ishiara[/caption]

Las pruebas principales son:
1. Pruebas de denominación o comparacióndurante el cual se pide al paciente que reconozca y nombre objetos del mismo color (madejas, bolas, etc.) o luces que pueden ser monocromáticas o multicolores.

2. Pruebas pseudoisocromáticasen el que el paciente tiene que identificar un objeto coloreado (número, letra o figura geométrica) dentro de determinados tableros de mosaico. Las más utilizadas son las tablas de Ishihara, con mosaicos formados por discos de colores y grises. El paciente con visión cromática normal podrá percibir los números o símbolos representados en ellos.

3. Pruebas de clasificación visualen la que el paciente tiene que reordenar pastillas de colores en secuencias cromáticas correctas en un tiempo máximo. Las más utilizadas son la prueba Fansworth 16 HUE (utilizada en niños a partir de 4 años, analfabetos y personas con una agudeza visual muy baja) y 100 HUE.

Examen del fondo de ojo (oftalmoscopia)
El examen del fondo de ojo se realiza con el oftalmoscopio, que puede ser directo o indirecto. Para una buena visión estereoscópica del segmento posterior, la pupila debe dilatarse farmacológicamente mediante la instilación de unas gotas de un colirio midriatic (es decir, capaz de dilatarse, en unos 15-20 minutos).

La midriasis impide al paciente ver de cerca y reduce la tolerancia a la luz; la visión suele volver a la normalidad en pocas horas. Las estructuras que se examinan son: la papila óptica, la mácula, los vasos retinianos, la periferia de la retina y los posibles hallazgos patológicos (edemas, hemorragias, alteraciones pigmentarias, etc.).

Tonometría
La tonometría es una prueba ocular que se utiliza para detectar la "tono ocular", es decir, la presión interna del ojo (PIO: presión intraocular), que depende de un delicado equilibrio entre el flujo continuo de humor acuoso hacia la cámara anterior y su salida a través del sistema trabecular.

Los valores normales de presión intraocular fluctúan en el intervalo de 15 ± 3 mmHg (milímetros de mercurio). Puede ser aconsejable repetir la medición varias veces a lo largo del día para obtener una "curva tonométrica", es decir, una descripción de la tendencia de la presión ocular durante el día.

Los instrumentos para medir la presión intraocular se denominan tonómetros y existen numerosos tipos. En tonometría de aplanación La presión intraocular se deriva de la fuerza mecánica necesaria para aplanar una pequeña área circular de la córnea en la zona central.

La Tonometría de aplanación de Goldmann se considera actualmente el patrón oro y es el método más utilizado en la práctica clínica. Dado que, en este caso, la sonda del tonómetro entra en contacto con la córnea, deben instilarse unas gotas de un colirio anestésico en la superficie ocular. La variabilidad del espesor corneal puede distorsionar en algunos casos el resultado de la prueba, por lo que los valores obtenidos deben corregirse con los datos obtenidos mediante paquimetría central.

Otros métodos son tonometría sin contacto (o tonometría de chorro de aire) que utiliza un pulso de aire, dirigido hacia la superficie corneal, para aplanar rápidamente la córnea. La presión intraocular se evalúa midiendo la fuerza del chorro de aire en el instante en que se produce el aplanamiento. Con esta técnica, el instrumento no entra en contacto con el ojo, lo que evita el riesgo de lesión o infección corneal. Sin embargo, algunos especialistas consideran que la tonometría sin contacto es menos precisa que la tonometría de aplanación, por lo que, aunque es una forma rápida y sencilla de medir la presión intraocular, se ha reservado principalmente para las campañas de cribado.

Sin embargo, se ha demostrado que los tonómetros modernos sin contacto se correlacionan bien con las mediciones de la tonometría de Goldmann y han resultado especialmente útiles para medir la presión intraocular en niños y otros pacientes poco colaboradores.

Paquimetría o tomografía corneal
La paquimetría o tomografía corneal es la prueba utilizada para medir la espesor corneal. Este parámetro permite evaluar la fiabilidad del valor de presión intraocular medido por tonometría: en efecto, una córnea más gruesa de lo normal tiende a dar valores tonométricos superiores a los reales, mientras que, por el contrario, una córnea muy fina tiende a dar valores inferiores a los reales.

La paquimetría se utiliza específicamente para el diagnóstico de patologías corneales tales como queratocono y eledema corneal.

Las diferentes técnicas incluyen la tomografía corneal con Cámara Scheimpflug (paquimetría óptica), que proporciona un mapa paquimétrico de la córnea, o mediante una sonda ultrasónica (paquimetría acústica). Cuando se utiliza un paquímetro ultrasónico, se instila un colirio anestésico en el ojo antes de colocar la sonda en la superficie corneal. La medición puede repetirse en varios puntos de la superficie corneal. Al principio de la prueba, el paciente mira fijamente a una fuente de luz de forma continua durante unos segundos, durante los cuales el instrumento realiza una serie de exploraciones de la córnea. Un ordenador especializado realiza el análisis morfológico y morfométrico, extrae el valor paquimétrico detectado en varios puntos de la superficie corneal y el valor mínimo de espesor corneal detectado.

Perimetría o campo de visión
El perímetro o examen del campo visual es una prueba ocular para evaluar laanchura del espacio visual percibido. Sirve para diagnosticar los defectos del campo visual (alteraciones del campo visual), que pueden estar causados por glaucoma, diabetes o enfermedades degenerativas de la retina. En el caso del glaucoma, en particular, la perimetría es muy importante tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la progresión de esta grave patología. De hecho, la percepción por parte del paciente del estrechamiento periférico del campo visual (el llamado "visión telescópica") sólo se produce mucho después de la aparición real del glaucoma.

La perimetría es una prueba ocular no invasiva, pero requiere cierta cooperación por parte del paciente.
Se examina un ojo cada vez. Se proyecta un estímulo luminoso de forma e intensidad variables sobre la cúpula con fondo blanco. El paciente debe pulsar un botón cada vez que percibe el estímulo. Al final del examen, se elabora un gráfico que muestra los puntos o zonas de estrechamiento del campo visual. El examen en ambos ojos dura unos 20 minutos y los resultados están disponibles inmediatamente.

Hoy en día se utilizan equipos informatizados para examinar el campo visual (perimetría informatizada) que permiten una gran precisión diagnóstica.

FAG, ICGA y OCT
Actualmente se utilizan tres técnicas para diagnosticar la DMAE imágenes:
1) Fluorangiografía retiniana (FAG - Angiografía fluoresceínica)
2) Angiografía con verde de indocianina (ICGA - Angiografía con verde de indocianina)
3) Tomografía óptica con luz coherente (OCT - Tomografía de coherencia óptica)

Se trata de exámenes con propiedades diferentes y complementarias.
La FAG y la ICGA son exámenes angiográficos que explotan el principio de fluorescencia de los colorantes, que son: fluoresceína para la FAG y verde de indocianina para la ICGA.
El FAG es ideal para examinar la retina, mientras que el IGCA se utiliza para estudiar la coroides; en ambos exámenes, las imágenes obtenidas son en blanco y negro y la presencia del colorante (fluorescencia) aparece en blanco.

- La FAG es la prueba oftalmológica más antigua (década de 1960) y sigue siendo el patrón oro en la evaluación de las lesiones maculares. De hecho, una vez que la fluoresceína inyectada por vía intravenosa llega a la retina, debido a sus propiedades fisicoquímicas, no puede (en condiciones normales) atravesar la barrera hemato-retiniana interna y permanece dentro de los capilares retinianos, de los que sólo se escapa (fuga) en presencia de condiciones patológicas que provoquen su rotura.
La limitación de la FAG está relacionada con la imposibilidad de detectar con precisión lo que ocurre a nivel de los delgados vasos de la coriocapilar, donde la fluoresceína libre (no unida a proteínas séricas) es capaz de difundirse a los espacios extravasculares.

- L'ICGAintroducido en la década de 1970 y plenamente desarrollado en la década de 1990, utiliza el verde de indocianina como colorante que, a diferencia de la fluoresceína, se une integralmente a las proteínas séricas y, por lo tanto, permanece confinado, en condiciones normales, al lumen de los vasos coriocapilares, que son impermeables a estas proteínas. Por todas sus propiedades, la ICGA representa el examen ideal para estudiar la circulación coroidea y, por tanto, para detectar el patrón de neovasos en la DMAE exudativa. Además, es el único medio diagnóstico que permite diferenciar con certeza los distintos subtipos de anomalías vasculares (NVC, RAP y PCV), pero también excluir su presencia, como en los desprendimientos drusenoides y serosos del epitelio pigmentado de la retina (DEP).

- L'OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)) es una técnica reciente que permite evaluar in vivo cambios cuantitativos y cualitativos en la región macular y el nervio óptico.
Introducida en 1991, la OCT mide el reflejo de la luz de las capas examinadas del ojo y ha sido validada para el diagnóstico de enfermedades maculares y en el glaucoma. Las imágenes adquiridas son de alta resolución y recientemente el OCT de dominio espectral, SDOCT, que tiene una mayor velocidad de adquisición de imágenes y laEDI-OCT, Enhanced Depth Imaging OCT, que también permite el estudio de la coroides.

Exámenes electrofisiológicos

Se trata de una serie de exámenes basados en la detección de señales bioeléctricas emitidas por los ojos y la corteza visual en respuesta a estímulos luminosos a los que se les somete.

Estas pruebas proporcionan una medida objetiva de la función visual y son muy importantes, especialmente en el caso de sujetos que debido a la edad (por ejemplo, niños pequeños) o por otros motivos (por ejemplo, coma) no pueden dar respuestas verbales o cuando existen opacidades significativas de los medios dióptricos oculares (córnea, cristalino, cuerpo vítreo).
Los exámenes electrofisiológicos más utilizados son:
a) Electrorretinograma (ERG)
Prueba oftalmológica utilizada para evaluar la funcionalidad de las capas externas de la retina mediante un trazado, que registra los cambios del potencial eléctrico de los fotorreceptores retinianos (conos y bastones) en respuesta a los destellos luminosos. Se realiza aplicando electrodos cerca de los ojos y en la córnea, que previamente se ha anestesiado con colirios especiales.
La ERG puede ser útil en el diagnóstico de enfermedades retinianas como el desprendimiento de retina, la degeneración hereditaria, las vasculopatías retinianas y es especialmente importante para el diagnóstico precoz de la retinosis pigmentaria.
b) Electrorretinograma multifocal (mfERG)
Se trata de la prueba electrofisiológica específica para la mácula, ya que utiliza estímulos luminosos de forma especial que evocan la respuesta únicamente de los fotorreceptores y las células bipolares de este distrito retiniano.
Esta prueba es de gran importancia para el diagnóstico precoz de trastornos de la retina central, como la DMAE, y para seguir su evolución. En los niños, se utiliza para diagnosticar distrofias maculares hereditarias, como la enfermedad de Stargardt, y también permite detectar alteraciones oculares debidas a los efectos secundarios de determinados medicamentos.
c) Electrorretinograma patrón (PERG)
Se utiliza específicamente para examinar las células ganglionares de la mácula, pero en realidad permite evaluar la función de todas las capas de la retina macular. En la PERG, los estímulos se representan mediante una "cuadrícula" (patrón), formada por cuadrados blancos y negros que cambian de color durante el examen, todos al mismo tiempo.
La PERG puede detectar todas las enfermedades de la mácula y es la prueba oftalmológica más sensible para el diagnóstico precoz de la degeneración retiniana, así como para la evaluación de la afectación macular en presencia de retinosis pigmentaria. También puede ser muy útil para evaluar la función de las células ganglionares en presencia de glaucoma.
d) Potenciales evocados visuales (PEV)
Esta prueba ocular se utiliza para evaluar el funcionamiento de las vías nerviosas visuales desde las células ganglionares de la retina hasta la corteza cerebral visual. Para esta prueba ocular, se aplican electrodos en la frente y en la parte posterior del cráneo, en la corteza visual. El estímulo utilizado suele ser un tablero de ajedrez que aparece en un monitor alternando luz y oscuridad (inversión del patrón). En pacientes comatosos o que no cooperan, o en niños, puede utilizarse un flash de luz blanca. Las PEV se utilizan para diagnosticar distrofias del nervio óptico, enfermedades desmielinizantes (como la neuritis óptica retrobulbar) y alteraciones maculares hereditarias, como las distrofias maculares o las distrofias de conos y bastones. También se utilizan para diagnosticar los efectos secundarios de determinados fármacos o en el seguimiento de la terapia en tumores cerebrales.

Pruebas de adaptación a la oscuridad (adaptorometría)
Evalúa la capacidad del ojo para adaptarse a condiciones de poca luz. Esta prueba ocular es específica para el diagnóstico dehemeralopiaEnfermedad caracterizada por una buena visión diurna y una mala visión nocturna.

Medición de la autofluorescencia
La medición de la autofluorescencia mediante retinografía (fotografía del fondo del ojo) es una prueba ocular reciente que se utiliza para visualizar la fluorescencia natural de las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) bajo el efecto de una determinada iluminación. La detección de la autofluorescencia sólo lleva unos minutos y es útil para diagnosticar precozmente las alteraciones del EPR, incluso antes de que sean visibles en el examen con lámpara de hendidura del fondo del ojo.