Opciones quirúrgicas para la multifocalidad

Este artículo revisa las opciones quirúrgicas para corregir la presbicia mediante las técnicas disponibles para lograr la multifocalidad.  

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Introducción
La acomodación es el cambio en el poder dióptrico del ojo que nos permite enfocar de cerca y de lejos.⁽¹⁾. La presbicia es la pérdida del poder de acomodación, que comienza bastante pronto en la vida, pero se manifiesta clínicamente alrededor de los 40 años.⁽¹⁾haciendo que las personas dependan del uso de gafas para ver de cerca.
La corrección de la presbicia siempre ha sido un reto para los cirujanos refractivos, ya que aún no somos capaces de lograr la restauración completa del poder de acomodación y tenemos que recurrir a procedimientos pseudoacomodativos, que mejoran la visión de cerca mediante la inducción de la multifocalidad o mediante el aumento de la profundidad de campo. ⁽²⁾.
Se calcula que, en 2020, 1.370 millones de personas serán présbitas.⁽³⁾Por lo tanto, la corrección de esta condición refractiva es una necesidad debido a su impacto negativo en la calidad de vida.⁽⁴⁾ y puesto que constituye una carga económica⁽⁵⁾.
La presbicia puede corregirse quirúrgicamente a nivel de la córnea con procedimientos como LASIK monovisión, micromonovisión, presbyLASIK, Laser Blended Vision e incrustaciones corneales; en cuanto al tipo de lentes intraoculares, puede corregirse con LIO multifocales o LIO EDOF (Extended Depth Of Focus), o con LIO multifocales fáquicas. La elección del procedimiento dependerá de la edad del paciente, sus expectativas, sus actividades diarias y las posibles comorbilidades.
En este artículo hablaremos de las opciones quirúrgicas para corregir la presbicia.

Procedimientos corneales
Los procedimientos corneales actuales para la corrección de la presbicia son: LASIK monovisión, micromonovisión, presbyLASIK, Laser Blended Vision e inlays corneales. Las principales ventajas de estos procedimientos son su reversibilidad, su carácter mínimamente invasivo y el hecho de que son la solución ideal para los présbitas jóvenes (<50 años). Antes de la intervención es necesario realizar pruebas complementarias como la topografía corneal y la paquimetría ecográfica; los pacientes con córneas finas o ectasia corneal no son buenos candidatos para estos procedimientos.

LASIK de monovisión y micromonovisión
La monovisión es una anisometropía inducida, en la que el ojo no dominante se corrige para la visión de cerca y el ojo dominante se corrige para la visión de lejos. El grado de anisometropía aumenta en función de la edad del paciente (de -1,25 dioptrías (D) en un paciente de 40 años a 2,50 D en uno de 65).⁽⁶⁾. Una de las principales limitaciones de la monovisión es la pérdida de estereopsis, que se correlaciona con el grado de anisometropía.
En la micromonovisión, la anisometropía inducida en el ojo no dominante oscila entre 1,00 y -1,5 D, mientras que el objetivo refractivo es "plano" (ausencia de defectos de refracción) en el ojo dominante, independientemente de la edad del paciente.⁽⁷⁾. Este grado de anisometropía permite al paciente conservar una estereopsis suficiente. ⁽⁸⁾.
La monovisión está contraindicada en pacientes con estrabismo, dominancia ocular fuerte⁽⁹⁾conductores de camiones o taxis y pilotos de líneas aéreas⁽⁶⁾.
La sencillez, los buenos resultados clínicos y la posible reversibilidad con un retoque con láser excimer hacen que la mono- y micromonovisión sean muy eficaces y ampliamente utilizadas por los cirujanos refractivos.

PresbyLASIK
PresbyLASIK es un procedimiento con láser excimer que crea una superficie corneal multifocal⁽¹⁰⁾mediante dos técnicas principales: presbyLASIK central y periférico. En el presbyLASIK periférico, se crea una zona central oblata para la visión de lejos y una zona periférica prolata para la visión de cerca⁽⁸⁾. En el presbyLASIK central, se crea una zona central hiperpositiva para la visión de cerca, mientras que la periferia se destina a la visión de lejos⁽¹⁰⁾ (Fig. 1).

Dado que el presbyLASIK periférico implica la ablación de una cantidad significativa de tejido corneal para crear una forma hiperprolate, la técnica más utilizada es el presbyLASIK central⁽¹¹⁾.
Entre los programas informáticos disponibles para presbyLASIK central se incluyen: PresbyMAX (SCHWIND eye-tech-solutions GmbH, Kleinostheim, Alemania), SUPRACOR (Technolas Perfect Vision GmbH, Múnich, Alemania) y el enfoque multifocal hipermetropía-presbicia AMO Visx (AMO Development LLC, Milpitas, California).
El software PresbyMAX fue desarrollado por J. Alió y S. Arba; puede utilizarse en pacientes emétropes, miopes e hipermétropes con buenos resultados para cerca y lejos. ^(12-16).
Aunque ambas técnicas mejoran la visión de cerca, hay una pérdida de líneas en la visión de lejos ⁽¹⁷⁾.

Visión combinada con láser
Laser Blended Vision combina un bajo grado de asfericidad y micromonovisión en cada ojo para conseguir una buena visión de cerca y de lejos. Esta técnica proporciona buenos resultados visuales tanto de cerca como de lejos y puede utilizarse en hipermétropes, miopes y emétropes ^(18-20).
Definimos como "híbridas" las técnicas basadas en la combinación de monovisión y multifocalidad corneal; LBV, Supracor y el software PresbyMAX pertenecen a este grupo de técnicas híbridas y han mejorado los resultados de la multifocalidad corneal.⁽²¹⁾

Incrustaciones intracorneales
Las incrustaciones intracorneales tienen la ventaja de ser mínimamente invasivas y reversibles; además, son fáciles de implantar, aunque su uso se ha cuestionado debido a la reducción de la sensibilidad al contraste y de la agudeza visual a distancia, así como al riesgo de opacidad corneal. Todas las incrustaciones intracorneales deben centrarse en el primer reflejo de Purkinje⁽²²⁾e implantado bajo un colgajo estromal o dentro de un saco estromal creado con el láser de femtosegundo.⁽²³⁾ en el ojo no dominante⁽²⁴⁾ (Fig. 2).

Se han desarrollado tres tipos diferentes de inlays intracorneales: inlays de remodelación corneal, inlays refractivos e inlays de pequeña apertura. Hablaremos de estos últimos, ya que son los más implantados.⁽²²⁾Las incrustaciones para la remodelación corneal (como Raindrop, Revision Optics, Lake Forest, California, EE.UU.) ya no se comercializan debido a un mayor riesgo de opacidad corneal y pérdida de agudeza visual a distancia; y las incrustaciones refractivas (Flexivue, Presbia, Los Ángeles, California, EE.UU., Icolens, Neoptics AG, Hunenberg, Suiza) han mostrado resultados dispares que han limitado su uso clínico.

Kamra
La incrustación Kamra (Acufocus, Irvine, California, EE.UU.) mejora la visión de cerca al aumentar la profundidad de enfoque; es una incrustación opaca con un diámetro de 3,8 mm, una apertura central de 1,6 mm y 8.400 microperforaciones que

permitir un aporte nutricional adecuado a través de la córnea⁽²⁵⁾ (Fig. 3).
Puede implantarse simultáneamente con el procedimiento LASIK en pacientes miopes, hipermétropes y emétropes, lo que se traduce en una mejora de la agudeza visual de cerca y a distancias intermedias.^26,27). Algunas complicaciones que pueden aparecer tras la implantación de la incrustación de Kamra son: opacidad, fotofobia, visión borrosa, halos y cambios refractivos.^(28-30)Estas complicaciones han limitado su uso.

Lentes intraoculares multifocales y EDOF (profundidad de campo ampliada)
La sustitución del cristalino por una LIO Premium es la opción más decisiva para corregir la presbicia, ya que este tipo de lentes intraoculares corrigen la visión de lejos, de lejos intermedia y de cerca. Son la mejor opción para hipermétropes de más de 50 años y para miopes de más de 55 años.
Las LIO multifocales se introdujeron en la década de 1980 y, desde entonces, su diseño se ha mejorado para inducir menos disfotopsia manteniendo una buena agudeza visual.

Evaluaciones antes de la implantación de la LIO multifocal
Una cuidadosa selección de los pacientes es indispensable para obtener buenos resultados.
Los pacientes con personalidad de tipo A, así como los pacientes extremadamente exigentes, no son buenos candidatos para la implantación de una LIO multifocal. Los pacientes con afecciones oftalmológicas que implican una reducción de la sensibilidad al contraste, como el glaucoma avanzado o las patologías maculares, no son buenos candidatos para la implantación de una LIO multifocal, al igual que los pacientes que no se benefician de la suma de la multifocalidad binocular (monofocales).⁽³²⁾pacientes con astigmatismo irregular, anomalías corneales y pupilares⁽³³⁾. El astigmatismo debe corregirse siempre, por lo que es necesario realizar una topografía antes de la cirugía para elegir una LIO tórica multifocal.

LIOs difractivas
Las LIO difractivas tienen anillos en la superficie que dan lugar a una densidad óptica discontinua⁽³⁴⁾. Las LIO difractivas apodizadas se caracterizan por una reducción gradual de la altura de los escalones difractivos desde el centro hacia la periferia. ^(33,34). Las LIO no apodizadas tienen alturas de paso uniformes desde el centro hacia la periferia, de modo que la luz se distribuye por igual en ambos puntos focales independientemente del tamaño de la pupila. ^(33,34).
Se trata de LIO difractivas: AT Lisa tri 389 MP (Carl Zeiss Meditec, Henningsdorf, Alemania), FineVision (PhysIOL SA, Lieja, Bélgica), Acrysof IQ Pan 0ptix (Alcon Lab, Fort Worth, Texas, EE.UU.).

LIO refractivas
Las LIO refractivas tienen zonas concéntricas con diferentes potencias dióptricas para lograr la multifocalidad.
Las LIO de simetría rotacional (ReZoom, Abbot Medical Optics (AMO), Irvine, California, EE.UU.) permiten una buena visión lejana e intermedia, pero una visión cercana limitada. Otras limitaciones son la dependencia de la pupila, los halos, el deslumbramiento y la alta sensibilidad al centrado de la lente.⁽³³⁾
Las LIO de asimetría rotacional son una versión más reciente de las LIO refractivas; tienen un segmento inferior con un aditivo para la visión de cerca y una zona asférica para la visión de lejos con una transición suave entre las dos zonas. Proporcionan una buena visión de cerca, intermedia y de lejos con una disfotopsia mínima, ya que la luz que incide en la zona de transición se refleja fuera del eje óptico evitando la difracción.⁽³⁵⁾
Estas LIOs incluyen: Lentis Mplus (Oculentis GmbH, Berlín, Alemania), y LIO SBL-3 (Lenstec. Inc., Christ Church, Barbados).

LIO de profundidad de campo ampliada - EDOF
Las LIOs de Profundidad de Foco Extendida (EDOF) en lugar de crear varios focos como las LIOs multifocales crean un único punto focal alargado para aumentar la profundidad de foco, reduciendo las disfotopsias.⁽³⁶⁾ Aunque la visión a distancia intermedia es excelente con las LIO EDOF, se produce una reducción de la calidad de la visión de cerca ^(37,38) debido a aberraciones inducidas.⁽³⁶⁾
Las LIO EDOF puras se basan en el efecto estenopeico, como la LIO IC-8 (AcuFocus Inc, CA, EE.UU.), o en la aberración esférica, como la LIO Mini WELL Ready (SIFI, Catania, Italia).⁽³⁶⁾
Las LIO multifocales híbridas EDOF utilizan aberraciones cromáticas, óptica EDOF difractiva/refractiva o potencia adicional para mejorar la visión de cerca.⁽³⁶⁾ La Tecnis Symfony ZXR00 (Johnson and Johnson Vision, Jacksonville, FL) y la At Lara 29 MP (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) son ejemplos de LIO EDOF/refractiva, la Lucidis (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neucha?tel, Suiza) es una LIO EDOF/refractiva, y la InFo - Instant Focus IOL (Swiss Advanced Vision, SAV-IOL SA, Neucha?tel, Suiza) es una LIO EDOF refractiva-difractiva.

Resultados clínicos y visuales
La satisfacción de los pacientes y la función visual con las LIO multifocales suelen ser muy buenas⁽³⁹⁾. Las LIO multifocales consiguen que la agudeza visual de lejos y de cerca no corregida alcance niveles elevados. Las LIO trifocales consiguen mejores resultados objetivos y subjetivos que las LIO bifocales. ⁽⁴⁵⁾. Los resultados en términos de agudeza visual de lejos y de cerca son generalmente mejores con las LIO multifocales difractivas que con las LIO multifocales refractivas. ⁽³³⁾.
Una forma eficaz de comparar las LIOs Premium es a través de la curva de desenfoque, ya que permite comparar la visión de lejos, de lejos intermedia y de cerca conseguida con cada LIO (Fig. 4).

Las aberraciones de alto orden desempeñan un papel esencial en la determinación de la calidad de la imagen retiniana, y pueden ser inducidas por las LIO e influidas por el tamaño de la pupila (Figs. 5-6).

En comparación con las LIO monofocales, las LIO multifocales suelen provocar más aberraciones intraoculares ⁽⁴⁶⁾aunque los resultados en términos de sensibilidad al contraste son comparables para monofocales y multifocales⁴⁷⁾.

Causas de insatisfacción de los pacientes
La principal causa de insatisfacción es la visión borrosa, que puede ser secundaria a una pupila ancha, ametropía y astigmatismo residuales, opacificación de la cápsula posterior y sequedad ocular.⁽³³⁾. La segunda causa de insatisfacción es la presencia de disfotopsias, como halos y deslumbramientos, que aparecen con mayor frecuencia tras la implantación de una LIO refractiva ⁽³³⁾.
Las causas más frecuentes de explantación y sustitución de la LIO multifocal son la disminución de la sensibilidad al contraste, la disfotopsia, el fallo en el proceso de neuroadaptación, la potencia incorrecta de la LIO, las expectativas preoperatorias excesivas, la descentración de la LIO y la anisometropía. ⁽³³⁾.

Neuroadaptación
La neuroadaptación es un proceso en el que el cerebro aprende a "corregir" la imagen para utilizarla adecuadamente, de modo que la percepción final sea lo más real posible. Este proceso es más fácil en los pacientes más jóvenes. Las disfotopsias tardan un mínimo de tres meses en disminuir de forma significativa, y alcanzan su punto álgido un año después de la cirugía. Un fallo en el proceso de neuroadaptación puede causar distorsión, confusión, sensación de mala visión y percepción de deslumbramiento.⁽³³⁾. Todos los pacientes a los que se implanta una LIO multifocal pasan por un proceso de neuroadaptación.
Nuestro grupo fue pionero en el tratamiento del fracaso de la neuroadaptación cambiando la óptica de las LIO multifocales (por ejemplo, de una LIO multifocal refractiva a una LIO multifocal difractiva) con buenos resultados.

Perspectivas de futuro en la realización de la multifocalidad
El desarrollo de una tecnología cada vez más avanzada para medir y comprender las aberraciones y sus efectos en la calidad de la visión ha propiciado grandes avances en el desarrollo de implantes intraoculares. Las LIO multifocales híbridas EDOF son una tecnología prometedora que contribuirá al proceso de neuroadaptación posterior al implante. Ahora la atención se centra en la posibilidad de restaurar el poder de acomodación del individuo, ya sea rellenando el saco capsular con polímeros que imitan el cristalino natural⁽⁴⁸⁾más concretamente con la creación de implantes intraoculares con capacidades de acomodación cada vez mayores ⁽⁴⁹⁾.

Conclusiones
En la actualidad, la mayoría de las técnicas disponibles para lograr la multifocalidad son adecuadas y eficaces. El tratamiento se individualiza para satisfacer las necesidades del paciente y maximizar la visión a todas las distancias. Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad de que en la fase de planificación preoperatoria se realice un cribado y una selección cuidadosa de los pacientes y se informen plenamente de los riesgos y beneficios asociados a cada opción de tratamiento.

Autores: Dra. Verónica Vargas^1,2Joan Balgos, MD^1,2; Jorge Alió, MD, PhD, FEBO^1,2,3
1 Departamento de Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva, VISSUM Alicante, España.
² Departamento de Investigación y Desarrollo, VISSUM Alicante, España.
³ Universidad Miguel Hernández, Facultad de Medicina, Alicante, España.

Apoyo financiero
Este artículo ha sido financiado en parte por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud (RETICS), número de referencia RD16/0008/0012, financiada por el Instituto Carlos III - Subdirección General de Redes y Centros de Investigación Cooperativa (Plan Nacional de I+D+i 2008-2011) y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional FEDER.

Para correspondencia:
Prof. Jorge L. Alió, MD PhD, FEBO
Calle Cabañal, 1 - Edificio Vissum. 03016, Alicante, España
Correo electrónico: jlalio@vissum.com
Teléfono: 0034 672 398 765

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Dr. Carmelo Chines
Director responsable