La miastenia grave (MG) es una enfermedad autoinmune crónica, que afecta a la unión neuromuscular y que en la mayoría de los pacientes, aproximadamente 90% de los casos, da lugar a una afectación ocular que se manifiesta con cuadros clínicos de gravedad variable y con síntomas de visión borrosa y problemas de equilibrio y marcha inestable.
La miastenia grave es una enfermedad raracon una prevalencia estimada de 1/5.000 y una incidencia de 1/250.000-1/33.000 en Europa. Afecta a ambos sexos, con una diferencia en el momento de aparición, que en las mujeres se produce predominantemente antes de los 40 años (inicio precoz), mientras que en los varones después de los 50 años (aparición tardía).
La patogénesis de la miastenia gravis es autoinmune y está mediada por anticuerpos patogénicos contra antígenos diana específicos de la membrana postsináptica, incluidos los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR), que se encuentran en el 85% de los casos de miastenia generalizada.
El síntoma predominante es la debilidad muscular fluctuante y, en particular, la fatigabilidad de los músculos oculares y bulbares, esqueléticos y/o respiratorios debido a la afectación de los músculos estriados. Esta debilidad está causada precisamente por el ataque de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas de la unión neuromuscular. La gravedad clínica de la miastenia gravis puede variar desde síntomas oculares leves hasta crisis respiratorias frecuentes.
Entre los músculos estriados más frecuentemente afectados al inicio de la enfermedad se encuentran: el músculos extraoculares (en el 85-95% de los casos), la musculatura bulbar (con disfagia y disnea en 20% de los casos) y la musculatura facial y orofaríngea (con hipofonía, rinolalia, disartria, fatigabilidad masticatoria y debilidad facial en 15% de los casos), la músculos proximales de las extremidades (en 8-20% de los casos)
Cuando la debilidad muscular se extiende a varios distritos, hablamos de miastenia grave generalizada, mientras que cuando sólo está afectado el distrito de la musculatura 0ìocular extrínseca, se denomina miastenia grave ocular.
El síntoma ocular más frecuente es la ptosisque puede ser unilateral o bilateral, asociada a diplopía (visión doble). Además, uno de los signos clínicos más frecuentemente observados es la diferente configuración de los dos párpados: el menos afectado por la ptosis suele estar hiperretraído, mientras que el contralateral está completamente caído, con elevación pasiva.
El factor que desencadena la respuesta autoinmune sigue siendo desconocido, pero se ha observado una asociación frecuente con patologías del timo, la glándula del sistema inmunitario, en las formas Ab AchR+ (hiperplasia 60-70%, timoma 10-12%) y una mejoría clínica tras la timectomía, lo que ha llevado a especular sobre un papel central del timo en la producción de los anticuerpos responsables de la enfermedad.
Diagnóstico
Además del examen clínico objetivo, se utilizan algunas pruebas específicas:
- Prueba del cloruro de edrofonio, que se inyecta para ver si mejora la fuerza muscular y, si esto ocurre, podría ser un indicio de miastenia gravis.
- Pruebe la bolsa de hielo, que se coloca en la zona periocular durante dos minutos para examinar si la sensación de frío afecta a la motilidad ocular.
- Análisis de sangre de rutina + pruebas de autoanticuerpos anti-AChR+, anti-MUSK, anti-LRP4
- Estimulación nerviosa repetitiva (NR): se envían pequeños impulsos eléctricos a través de electrodos colocados en los músculos para examinar la respuesta de los nervios.
- Tomografía computarizada o resonancia magnética para descartar un tumor en la zona del timo.
- Prueba de función pulmonar para comprobar la capacidad respiratoria
Tratamiento
Dada la prevalente aparición ocular de esta enfermedad, es de gran importancia que los oftalmólogos sean capaces de realizar un diagnóstico precoz, aplicando los criterios para un diagnóstico diferencial, y estén al día de las terapias actualmente disponibles y en desarrollo que deben utilizarse, a menudo en coordinación con el especialista en neuroinmunología.
De hecho, la miastenia grave es una enfermedad que puede curarse, aunque no se cure, siempre que se diagnostique a tiempo y se le dé el tratamiento adecuado.
La terapia tradicional implica el tratamiento sintomático con inhibidores de la colinesterasa, la administración a largo plazo de fármacos esteroideos y estrategias de inmunomodulación, que también pueden implicar la extirpación quirúrgica del timo.
Sin embargo, la carga que estas terapias suponen para el paciente en términos de efectos secundarios a largo plazo es muy significativa y actualmente se están desarrollando nuevas alternativas terapéuticas, a menudo como resultado de la investigación biomolecular.
Entre las terapias actualmente en fase de ensayo clínico (sobre las que le invitamos a informarse en la página Tratamientos experimentales para la miastenia grave | Noticias sobre la miastenia grave informamos de una serie de terapias basadas en anticuerpos, como Batoclimab, DNTH103, Inebilizumab, y una serie de terapias basadas en células T, como CABA-201, Descartes-08 KYV-101 y MuSK-CAART
También es posible sugerir al paciente modificaciones del estilo de vida, que pueden servir de apoyo al tratamiento farmacológico, como por ejemplo
- pausas frecuentes mientras se lee o se trabaja con el ordenador, para evitar el sobreesfuerzo ocular
- condiciones de iluminación adecuadas en el entorno de vida y de trabajo
- disponer de una silla y una mesa cómodas para reducir o evitar la tensión muscular en todo el cuerpo, que afecta a los ojos
- en caso de ptosis, utilizar lentes de contacto esclerales especiales para sostener el párpado caído
- en caso de diplopía, utilizar lentes prismáticas que ayuden a realinear la imagen en el cerebro.
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- Jacob, S. Treating myasthenia gravis beyond the eye clinic. Ojo38, 2422-2436 (2024). https://doi.org/10.1038/s41433-024-03133-x
- Iorio, R. Myasthenia gravis: the changing treatment landscape in the era of molecular therapies. Nat Rev Neurol20, 84-98 (2024). https://doi.org/10.1038/s41582-023-00916-w
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