La cirugía de cataratas es el procedimiento médico quirúrgico que más se realiza cada año en los Estados de la UE. Aunque se trata de un procedimiento eficaz y seguro, la endoftalmitis es una complicación muy grave que puede producirse tras la intervención.
Por este motivo, es práctica habitual en la cirugía de cataratas y del cuerpo vítreo administrar antibióticos de forma profiláctica para esterilizar el campo quirúrgico antes de la operación. Para ello, se utilizan habitualmente soluciones oftálmicas antibióticas, como las quinolonas. Sin embargo, esta clase de antibióticos puede provocar importantes efectos secundarios.
Levofloxacino: un caso de reacción adversa grave
La levofloxacina es una de las quinolonas de tercera generación (fluoroquinolonas) utilizadas en cirugía oftálmica. La mayoría de los efectos adversos causados por las soluciones oftálmicas de levofloxacino descritos en la literatura son reacciones locales. El daño pulmonar inducido por el fármaco debido a las quinolonas es, en general, poco frecuente y sólo se han notificado previamente unos pocos casos asociados a la administración de comprimidos o inyecciones. Sin embargo, un estudio describió el primer caso de daño pulmonar inducido por fármacos debido a la administración de colirios de levofloxacino. Un resultado que, aunque poco frecuente, representa un acontecimiento adverso grave.
Se trataba de un hombre de 78 años que, tras la administración de gotas oftálmicas de levofloxacino como agente antibacteriano profiláctico perioperatorio para la cirugía de cataratas, desarrolló pirexia y disnea, seguidas de insuficiencia respiratoria. Se diagnosticó daño pulmonar inducido por fármacos debido a la levofloxacina y los síntomas mejoraron tras la administración de corticosteroides y la interrupción del colirio de levofloxacina.
El daño pulmonar inducido por las gotas oftálmicas de levofloxacino se ha demostrado a través de diversas evidencias:
- resultados negativos en las pruebas de infecciones y enfermedades autoinmunes;
- mejoría tras la administración de esteroides y la interrupción de la levofloxacina;
- resultados positivos en la estimulación linfocitaria inducida por fármacos (DLST) con colirios solos e inyección de levofloxacino, incluso durante la administración de esteroides.
En informes anteriores sobre lesiones pulmonares inducidas por quinolonas, tres de cada cinco casos tuvieron un DLST positivo.
La paciente de este estudio presentaba una insuficiencia respiratoria grave y los hallazgos radiográficos mostraban engrosamiento de los haces broncovasculares, derrame pleural y linfadenopatía leve. El análisis del líquido de lavado broncoalveolar (LBA) reveló un mayor número de linfocitos que de eosinófilos. También se observó un aumento del nivel sérico de IgE total.
Además del daño pulmonar, basándose en la elevación de los valores de BNP (péptido natriurético tipo B) y en los cambios radiográficos, se supuso que en la paciente también se producía insuficiencia cardiaca diastólica concomitante.
Daño pulmonar inducido por fármacos: ¿qué posible mecanismo?
El mecanismo fisiopatológico del daño pulmonar inducido por fármacos es en su mayor parte desconocido, con la excepción de un pequeño número de moléculas. Básicamente, se cree que los fármacos pueden ejercer una toxicidad directa, actuar como hapteno o imitar a un antígeno y activar las células inmunitarias.
La solución oftálmica de levofloxacino se absorbe en la circulación sistémica por la mucosa nasal a través de los vasos sanguíneos conjuntivales y los conductos nasolagrimales tras la administración ocular, pero su concentración plasmática es extremadamente baja en comparación con la administración oral. Una posibilidad del mecanismo en funcionamiento en el paciente considerado en este estudio es que fuera sensibilizado por una cantidad extremadamente pequeña de levofloxacino en la circulación sistémica, aunque el paciente no mostró síntomas locales tras la instilación ocular. Por lo tanto, el efecto adverso puede deberse a una alergia retardada debida a la inmunidad celular.
Conclusiones
La incidencia de daño pulmonar inducido por levofloxacino es un hecho poco frecuente en comparación con la frecuencia con la que se prescribe el fármaco. Sin embargo, hay que ser consciente de que, incluso en forma de colirio, el levofloxacino puede ser fuente de efectos secundarios importantes, como el daño pulmonar inducido por el fármaco descrito en este paciente. Esta observación es aún más importante si se tiene en cuenta que existen alternativas más seguras e igualmente eficaces. Por ejemplo, las combinaciones fijas de esteroides y antibióticos tienen varias ventajas sobre el uso de componentes únicos, como un mejor cumplimiento, menores costes y reducción del posible efecto de lavado.
Una de las combinaciones disponibles para el control de la inflamación y las infecciones bacterianas tras la cirugía de cataratas es la de dexametasona/netilmicina.
El uso de dexametasona después de la cirugía de cataratas está ya bien establecido y el valor añadido de esta combinación reside en la presencia de netilmicina, un antibiótico de amplio espectro que también cubre las cepas resistentes a la meticilina, garantizando una esterilización completa de la superficie ocular en el postoperatorio inmediato, con una toxicidad insignificante.
- Hosogaya N, Toida K, Ishihara H, Kugiyama K. Un caso de lesión pulmonar inducida por medicamentos causada por gotas oftálmicas de levofloxacino. Respir Med Case Rep. 2018 Mar 16;24:12-15.
- Caporossi A, Alessio G, Fasce F, Marchini G, Rapisarda A, Papa V. Short-Term Use of Dexamethasone/Netilmicin Fixed Combination in Controlling Ocular Inflammation After Uncomplicated Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2021 Jun 30;15:2847-2854.
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