Tratamiento de los síndromes del ojo seco

La inflamación se convierte así en uno de los puntos centrales de los círculos viciosos tendentes al automantenimiento que subyacen a la formación y el mantenimiento de los daños del ojo seco.
1) Si ves un ojo rojo, piensa en "ojo seco".
2) Considerar todas las patologías concomitantes
3) Romper tantos círculos viciosos como sea posible

Si se quiere ser eficaz en el abordaje terapéutico de esta enfermedad, es imprescindible tener en cuenta ciertos conceptos fundamentales que son intrínsecos a la concepción de la superficie ocular como unidad funcional. Principalmente, es útil considerar que una película lagrimal estable es el resultado de la armonización de una serie de sistemas complejos, que una buena función lagrimal requiere la integridad de la anatomía y de la estructura epitelial, pero también una inervación sensorial eficiente y una buena función motora de los aparatos que componen la propia superficie.
Llegados a este punto, es evidente que una terapia para el ojo seco tendrá que considerar adecuadamente todos los diversos componentes implicados y, si es posible, corregir aquellos que resulten ineficaces.
De ello se deduce que una terapia para los síntomas del ojo seco no puede dirigirse únicamente a restaurar el volumen lagrimal, sino que debe abordar los diferentes mecanismos implicados en la patogénesis del daño en las distintas localizaciones.
Por lo tanto, deben abordarse los efectos y las causas de una producción lagrimal deficiente, una eliminación lagrimal reducida, la inestabilidad de la película lagrimal, la presencia de una enfermedad de las glándulas de Meibomio y la consiguiente hiper-evaporación, una deficiencia de células mucipares o una secreción reducida de mucinas por parte de los epitelios, con la consiguiente lubricación deficiente, la presencia de lesiones epiteliales y unos hábitos de parpadeo deficientes, con los consiguientes problemas de distribución de la lágrima.
Las opciones terapéuticas para el ojo seco incluyen la posibilidad de sustituir (al menos en volumen) las lágrimas que faltan, la posibilidad de preservar las lágrimas presentes, la posibilidad de estimular la producción de lágrimas o al menos de ciertos componentes y, por último, la posibilidad de reducir el estado inflamatorio siempre asociado al ojo seco.

La estimulación de la producción de lágrimas parece posible mediante la administración de fármacos sistémicos como la bromhexina, la pilocarpina y la cevimelina. Sin embargo, los resultados de esta estimulación sistémica de la secreción lagrimal son modestos y a menudo no afectan a las molestias de las que se quejan los pacientes.
Los pilares de la terapia dirigida a aumentar el volumen lagrimal disponible para la superficie ocular son principalmente los sustitutos lagrimales.
Tienen una finalidad esencialmente paliativa, es decir, encaminada a reducir los síntomas y disminuir parcialmente los signos, sin lograr por ello una verdadera actividad curativa.
El objetivo de estos productos es conseguir una buena lubricación de la interfase entre los párpados y el globo ocular, crear una película protectora delante del epitelio y diluir el contenido de la película lagrimal. En particular, modifican la concentración de los electrolitos contenidos en la película, que son los responsables del desplazamiento hiperosmolar de la película lagrimal, típico de las formas de ojo seco y una de las principales causas de daño.
Los sustitutos lagrimales disponibles son principalmente colirios, en formulaciones multidosis y monodosis, y geles también en formulaciones multidosis y monodosis. Las pomadas se utilizan principalmente durante la noche, en formas más avanzadas.
Las plantillas hidrosolubles, aunque útiles, eran para un número limitado de pacientes y prácticamente han desaparecido del mercado.
Además de agua, los sustitutos de la lágrima están compuestos por polímeros, que sirven para dispersarla uniformemente y retenerla en la superficie del ojo.
Las formulaciones más clásicas, que aparecieron ya a principios de los años setenta, utilizan éteres de celulosa como la metilcelulosa, la hidroxipropilmetilcelulosa y la hidroximetilcelulosa. Estos preparados presentan una viscosidad que depende estrictamente de la concentración del principio, por lo que, por razones principalmente ópticas y de comodidad en general, no es posible aumentar la viscosidad por encima de límites bien definidos. Una preparación 1% es, de hecho, una preparación que puede resultar, aunque aceptable, incómoda para la función visual. De hecho, la mayoría de los preparados tienen concentraciones en torno a 0,3-0,5%.
La capacidad de retener agua, típica de los derivados de la celulosa, también está presente en los preparados a base de povidona, polivinilalcohol, polietilenglicol, que son así capaces de aumentar la presencia de agua en la superficie ocular y mejorar la lubricación, simplemente en relación con la cantidad de agua que son capaces de retener.
Surgidos a mediados de los años ochenta, los derivados del ácido hialurónico presentan una importante actividad capaz de influir beneficiosamente en la lubricación. En efecto, estos preparados muestran una verdadera actividad viscoelástica ligada a sus características no newtonianas. En efecto, tienen la capacidad de modificar su viscosidad en función de la velocidad de frotamiento a la que se les somete. En otras palabras, cuando el ojo está abierto, la viscosidad del sustituto lagrimal es elevada y, por tanto, se forma una película estable sobre la superficie del ojo, pero durante el parpadeo la viscosidad disminuye rápidamente. De este modo, el parpadeo pasa desapercibido y el producto es muy bien aceptado por el paciente.
Es importante evitar la aparición de toxicidad crónica por conservantes en estos pacientes en los que, debido a la elevada evaporación y a la escasa producción de líquido, se reduce el recambio lagrimal. Esto va seguido de un aumento de la concentración del conservante presente en los colirios administrados, con los riesgos tóxicos asociados, que a veces son muy importantes.
En general, con todas las salvedades necesarias, se considera que si un sustituto lagrimal debe instilarse cuatro o más veces al día, es muy recomendable utilizar una formulación sin conservantes.
Más recientemente, se han investigado sustitutos lagrimales a base de lípidos o que contienen lípidos que deberían sustituir o complementar a los existentes, mejorando la estabilidad de la película y reduciendo la evaporación. Al parecer, los resultados preliminares parecen muy prometedores.
Los estudios dirigidos a caracterizar los diferentes componentes reactivos celulares y bioquímicos que acompañan a la presencia de alteraciones lagrimales en la superficie ocular han puesto de manifiesto la presencia de factores, marcadores y activadores típicos de las formas inflamatorias en el curso de estas enfermedades.
Los aumentos típicos de interleucinas, moléculas de adhesión y marcadores de activación inmunitaria llevaron a considerar el ojo seco una enfermedad inflamatoria incluso en ausencia de los signos clínicos típicos de dolor, enrojecimiento, calor, edema y pérdida de función.
Los estudios clínicos han demostrado que el uso de corticosteroides en colirios sin conservantes puede mejorar rápidamente los síntomas, pero también el cuadro anatómico epitelial de los pacientes con ojo seco.
La reciente comercialización en EE.UU. de ciclosporina A en colirio 0,05% ha confirmado la posibilidad de mejorar el rendimiento lagrimal reduciendo el estado inflamatorio. Sin embargo, los datos clínicos muestran que se necesita más de un mes de tratamiento continuado (a menudo dos) para ejercer un efecto notable en el paciente. Dado el coste del preparado, los pacientes, descorazonados por la falta de resultados, suelen interrumpir el tratamiento antes de que pueda comprobarse la eficacia de la terapia.
En cambio, un tratamiento local con corticoides es capaz de dar resultados muy rápidamente y puede utilizarse en las primeras fases para superar la actividad retardada de la ciclosporina A.
Dado que se sabe que la terapia continua prolongada se asocia a complicaciones oculares importantes, la terapia con esteroides tópicos no conservados puede utilizarse de forma pulsátil con buenos resultados. De este modo, al minimizar los riesgos de hipertonía y cataratas, es posible mantener la calma de la superficie ocular a lo largo del tiempo, haciendo también más eficaz la terapia de sustitución con lágrimas artificiales.
Pruébalo,

Prof. Maurizio Rolando
Departamento de Neurociencia, Oftalmología y Genética
Universidad de Génova