Experiencia y conocimientos en cirugía de cataratas con LIO tóricas

Publicado el

lunes, 19 septiembre 2016

Argomento

Área quirúrgica

Una evaluación adecuada de los complejos problemas asociados a la da catarata con LIOs tóricas presupone una alta casuística, con casos simples y complejos, filtrados por un juicio crítico resultante de en profundidad conocimientos. Por esta razón, pedimos a los Profesor Ozana Morarutambién muy conocido en Italia como ponente en innumerables congresos de oftalmología en nuestro país.

¿Quién es el paciente candidato a la cirugía refractiva de cataratas en el segundo milenio: expectativas, nivel cultural, estilo de vida?
Hoy en día, los pacientes están más decididos a conseguir la independencia visual tras la cirugía de cataratas e incluso la exigen explícitamente, aunque no tengan cataratas, lo que significa que necesitan un tratamiento de cirugía refractiva para resolver su ametropía. Precisamente debido a estas grandes expectativas, la industria de las LIO y la cirugía refractiva, en general, han experimentado un enorme desarrollo en los últimos 15 años aproximadamente.
Hoy en día, existen posibilidades para corregir el astigmatismo mediante la implantación de una LIO tórica, o para corregir la presbicia mediante una LIO multifocal o trifocal, y para la corrección simultánea de la presbicia y el astigmatismo se utilizan las LIO multifocales tóricas o las LIO trifocales tóricas.ajuste fino) recurriendo a la tecnología láser para corregir un residuo refractivo no deseado en el postoperatorio. Para "sorpresas refractivas" mayores, o para pacientes para los que la cirugía corneal con láser no es una buena opción, existe la tecnología LIO "Complemento" desarrollado en los últimos años, que es útil para conseguir la refracción postoperatoria deseada, el llamado Refracción de plano.
Por tanto, al dominar todos estos nuevos instrumentos y dispositivos, el cirujano puede ofrecer a sus pacientes una independencia total de las gafas, tan demandadas hoy en día, cuando los pacientes son cada vez más exigentes, en consonancia con el estilo de vida moderno.

Miniincisión e inyector precargado: ¿cuál es su relevancia para los resultados quirúrgicos?
Cuanto más pequeña es la incisión, menos astigmatismo se induce, pero ¿existe un límite hacia abajo? La práctica clínica y los estudios han demostrado que una incisión inferior a 1,8 mm no influye realmente en el astigmatismo. Por lo tanto, no es realmente relevante desde el punto de vista del astigmatismo inducido realizar una incisión inferior a 1,8 mm. Por el contrario, cuanto mayor es la incisión, mayor -y, al mismo tiempo, más variable- es la influencia sobre el astigmatismo inducido. Como consecuencia lógica, una incisión pequeña, entre 2,2 y 1,8 mm, garantiza un astigmatismo menor, menos variable y más controlado, requisito indispensable en la implantación de LIO tóricas para obtener un resultado refractivo postoperatorio óptimo.
Al mismo tiempo, incluso sin implantación de LIO tórica, la cirugía de cataratas MICS garantiza un perfil quirúrgico más seguro: al operar en un sistema cerrado, se garantiza una mayor estabilidad durante la cirugía (en términos de profundidad de la cámara anterior, PIO, estabilidad de la cápsula posterior) y, al mismo tiempo, hay un menor riesgo de infección intraocular.
De nuevo, sin embargo: la incisión no debe ser demasiado pequeña, de forma que deba forzarse y ampliarse durante la cirugía o durante la implantación de la LIO, poniendo en peligro la integridad de la LIO y/o el cierre seguro de la incisión a través de la autocuración (cicatrización espontánea), por lo que es necesario suturar al final de la intervención. Una o más suturas en la incisión darán lugar a un astigmatismo elevado y alterarán por completo los cálculos iniciales del objetivo emétrope, ya que el SIA se vuelve muy elevado e impredecible en estos casos.
Las LIO precargadas son mucho más seguras en este sentido: no implican ninguna manipulación ni contaminación de la LIO. En mi experiencia clínica, he observado que es necesaria una corta curva de aprendizaje para su implantación, con algunas cuestiones no especialmente relevantes relacionadas con la liberación de la LIO en AC, pero también con un cierto agrandamiento de la incisión provocado por la propia implantación.

Figs. 1-2. Dos LIO tóricas diferentes pinzadas en una incisión de 1,8 mm, lo que provoca un agrandamiento traumático de la incisión, con un aumento e incontrolable de la SIA y una posible falta de autocuración (cicatrización espontánea) al final del procedimiento, lo que lleva a la necesidad de sutura.

Sobre este tema, presentaremos en el Congreso de la ESCRS en Copenhague un estudio comparando implantes de la LIO Acrysof IQ (Alcon) con tres dispositivos diferentes (Cartucho tipo 'D' en un inyector Monarch, Sistema Autosert y Sistema Ultrasert precargado), en el que comparamos tres parámetros: facilidad de implantación por técnica "herida asistida (con posibles complicaciones durante la implantación), duración del implante y ensanchamiento de la incisión por el propio implante. Parece que, al menos en mi experiencia directa, el sistema (UltraSert) precargado con LIO Acrysof ensancha un poco más la incisión. Esta observación, y el resultado asociado, puede ser importante cuando tenemos como objetivo la emetropía, especialmente con LIOs tóricas precargadas, por lo que tendremos que cambiar el valor del Vector SIA (Astigmatismo Inducido Quirúrgicamente) en nuestro cálculo tórico.
Sin embargo, a pesar de la curva de aprendizaje inicial y de un cierto ensanchamiento de la incisión, creo que las LIO precargadas son más seguras en términos de resultados quirúrgicos, al menos por razones de seguridad, debido a la ausencia de manipulación de la LIO.

Fig. 3. Una intervención de femtocatarata en la que, a pesar de la perfecta incisión realizada con el FemtoLaser (flecha amarilla), la falta de transparencia compromete ligeramente los puntos de marcaje de la LIO tórica en esa zona (flechas verdes).

Más información

¿Por qué es tan importante la posición de la incisión para calcular la potencia de las LIO tóricas?
Como norma general, teóricamente, se podría pensar que no es tan importante, ya que los programas de cálculo torácico pueden calcular la posición torácica, sin que importe dónde prefiera el cirujano colocar la incisión principal. En la práctica, hay ciertos aspectos que hacen que la colocación de la incisión sea importante y esta cuestión es objeto de debate, con tres posturas principales al respecto:
– la primera posición sugiere que la incisión se realice donde el cirujano se sienta más cómodo, e introducir este dato en la Calculadora Torácica durante la fase de planificación, de modo que el cálculo resultante tenga en cuenta la ubicación de la incisión y ofrezca un resultado T consecuente.
– la segunda posición es hacer siempre la incisión temporalmente, porque la incisión en el mismo eje siempre resulta en un SIA del mismo valor (más o menos) - por lo que es más exacto y muy fácil de saber - y porque el SIA se minimiza en el eje temporal: como ya se sabe, el SIA y el efecto de aplanamiento de la incisión son menores en un abordaje temporal que en un abordaje superior (en aproximadamente 50%), debido a las diferentes longitudes radiales de la córnea, en el eje horizontal y en el eje vertical; además, una incisión superior está más cerca del eje visual, en comparación con una temporal, lo que amplifica su efecto de aplanamiento.

[caption id="attachment_2981" align="alignleft" width="300"] Fig. 4. Ojo con queratotomías radiales previas: los puntos de marcaje (flecha roja) son difíciles de detectar, en comparación con los inferiores, debido a la incisión principal, situada en el mismo lugar (flecha azul); las queratotomías radiales y las células epiteliales de la cápsula anterior aumentan la dificultad de visualización de los puntos de marcaje de la LIO[/caption].

– la tercera posición es realizar siempre la incisión en el eje más curvo, ya que este enfoque siempre reducirá el astigmatismo; el inconveniente es que, en este caso, el cirujano necesita conocer su SIA en todos los meridianos, lo que no suele ser el caso.
Por otro lado, desde un punto de vista técnico, parece una buena idea evitar planificar la incisión principal en el mismo meridiano de alineación que la LIO tórica, porque los cambios corneales durante o al final de la cirugía (como el edema localizado) en el lugar de la incisión pueden comprometer la buena visualización de los puntos de marcado de la LIO tórica en esa zona.
Por lo tanto, cuando la calculadora tórica nos proporciona una alineación tórica por debajo del lugar de la incisión (Figs. 3-4), debemos cambiar la ubicación de la incisión en la calculadora tórica (pero antes de la cirugía, en la fase de planificación, ¡no en el quirófano!), entre 5 y 10 grados con respecto a la alineación propuesta de la LIO tórica; esto, evidentemente, afectará al astigmatismo inducido debido a los cambios corneales. Sin embargo, la calculadora tórica modificará el eje de alineación tórica en consecuencia y también su propio valor (Fig. 5).

[caption id="attachment_2982" align="alignright" width="300"] Fig. 5. Ojo con queratoplastia penetrante previa en el que la incisión principal (flecha azul) se planificó correctamente y se realizó ligeramente descentrada del punto de marcado de la LIO tórica (flecha verde), por lo que el punto de marcado es fácilmente visible[/caption].

Mi preferencia personal es hacer siempre la incisión en el eje más curvo cuando opero con LIOs no tóricas y siempre en el mismo eje cuando opero con LIOs tóricas: superiormente, a 100 grados, donde me encuentro más cómodo. En este caso, elijo la LIO tórica con mayor corrección de astigmatismo (hipercorrección), para compensar el mayor astigmatismo inducido en el abordaje superior. Como regla general, teniendo en cuenta no sólo el mayor astigmatismo inducido en el abordaje superior, sino también el efecto de contrarregla del envejecimiento, subcorrijo el resultado en un paso T en astigmatismos de regla y sobrecorrijo en un paso T en astigmatismos de contrarregla.
Sólo hay una excepción, en cuanto a la colocación de la incisión: en astigmatismos muy elevados, que requieren una elevada potencia tórica de la LIO, valor que supera la disponibilidad de potencias tóricas en el mercado, o en casos de falta de "justa disponibilidad", recurro a algunos "trucos", para aumentar el efecto de toricidad de la LIO: haciendo una incisión más amplia (una incisión opuesta de espesor total a más/menos 180° de distancia), de unos 2,8-3,5 mm practicada en el eje más curvo, así puedo aplanar más ese eje, aumentando al mismo tiempo el efecto de la LIO tórica en el tratamiento del astigmatismo.
También practico el túnel de incisión más corto en la córnea, por lo que el efecto de aplanamiento es aún mayor - depende de los valores de astigmatismo residual después del efecto de la LIO tórica, que debe corregirse más.
Es evidente que el efecto de ensanchamiento de la incisión no es tan exacto y preciso como el efecto de la LIO tórica, pero con la experiencia el cirujano debe y puede anticipar su SIA para incisiones mayores, como 3,0-3,5 mm.
Lamentablemente, en este caso, ya no tenemos la ventaja de una incisión MICS en términos de seguridad desde el punto de vista de la contaminación, por lo que en este caso se debe ser más cuidadoso.

¿Por qué es mejor referirse al efecto de aplanamiento de la incisión primaria en lugar del vector SIA global (astigmatismo inducido quirúrgicamente) al calcular la potencia de la LIO?
La limitación de la SIA es que depende de muchos factores y el cirujano debe ser consciente de todos ellos y ajustar su SIA en consecuencia: tamaño, localización, arquitectura de la incisión, además del radio corneal en un meridiano determinado, el grosor corneal, la elasticidad corneal, y también la técnica quirúrgica, el tipo de catarata (en particular la dureza del núcleo) y el valor dióptrico de la LIO que se va a implantar.
De todos estos factores, los más importantes son la longitud de la incisión (cuanto más larga es la incisión, mayor es el astigmatismo inducido), la localización de la incisión (se induce menos astigmatismo en el meridiano temporal que en el meridiano superior) y la arquitectura de la incisión: cuanto más corto es el túnel hasta el centro, cuanto más corto sea el túnel hasta el centro, mayor será el efecto de aplanamiento en el meridiano y mayor será el astigmatismo inducido, y cuanto más largo sea el túnel, menor será el efecto de aplanamiento en el meridiano y menos significativos serán los cambios corneales.
Además, a la hora de calcular una LIO tórica, hay que tener en cuenta que las alteraciones corneales se producen no sólo en el meridiano de la incisión, sino igualmente en el meridiano opuesto a una distancia de 90°: la incisión crea un efecto de aplanamiento en el meridiano donde se realiza, y, al mismo tiempo, provocará un aumento de la curvatura del otro meridiano, a una distancia de 90° (efecto acoplamiento).
El vector SIA tiene dos componentes: el efecto de aplanamiento y la torsión; el primero, el efecto de aplanamiento, es el que realmente reduce el astigmatismo, mientras que la torsión no tiene ningún efecto sobre el valor del astigmatismo (por lo tanto, ninguna reducción en el meridiano de la incisión), sino que sólo cambia la orientación del astigmatismo (Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisions for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006 Dic;32(12):2030-8)

Dra. Ozana Moraru
Oculus Eye Clinic Bucarest - Rumanía
Correo electrónico: ozana@eye.ro

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Dr. Carmelo Chines
Director responsable