Experiencia y conocimientos: herramientas esenciales en la cirugía de cataratas con LIO tóricas

Publicado el

viernes, 16 de septiembre de 2016

Argomento

Área quirúrgica

Una evaluación adecuada de los complejos problemas relacionados con la cirugía de cataratas con LIO tóricas requiere registros elevados de casos simples y complejos, filtrados por un conocimiento crítico. Por esta razón pedimos la opinión de la profesora Ozana Moraru, muy conocida incluso en Italia, ya que ha sido ponente en muchas reuniones oftalmológicas italianas.

¿Quién es el paciente de cirugía refractiva de cataratas? en el segundo milenio: expectativas, ¿alfabetización, estilo de vida?
Hoy en día, los pacientes están más dispuestos a ser independientes de las gafas después de la cirugía de cataratas y, además, piden esta independencia de las gafas aunque no tengan cataratas, lo que significa que necesitan una solución de cirugía refractiva para su ametropía. Debido a estas elevadas expectativas, la industria de las LIO y la cirugía refractiva, en términos generales, han tenido que experimentar un enorme desarrollo en los últimos quince años aproximadamente.
Existen posibilidades para la corrección del astigmatismo, mediante la implantación de una LIO tórica, o para la corrección de la presbicia, mediante una LIO multifocal o trifocal, y tanto para la presbicia como para el astigmatismo, mediante LIOs multifocales tóricas o trifocales tóricas y, además, existen posibilidades de "ajuste fino" refractivo, mediante el uso de tecnología Láser para ajustar la refracción residual postoperatoria no deseada. Para grandes sorpresas refractivas, o para pacientes en los que la cirugía corneal con láser no es una buena opción, existe la tecnología LIO Add-on desarrollada en los últimos años, que ayuda a alcanzar la refracción postoperatoria deseada, la refracción Plano.
Así, dominando todos estos nuevos dispositivos y herramientas, el cirujano es capaz de ofrecer a sus pacientes una independencia total de las gafas, tan necesaria hoy en día, cuando los pacientes son cada vez más exigentes, de acuerdo con los estilos de vida modernos.

Miniincisión e inyector precargado: ¿cuál es su importancia para los resultados quirúrgicos?
Cuanto menor sea la incisión, menor será el astigmatismo inducido, pero ¿existe un límite inferior? La práctica y los estudios han demostrado que una incisión inferior a 1,8 mm no influye realmente en el astigmatismo.
Por lo tanto, desde el punto de vista del astigmatismo inducido, no es realmente importante realizar una incisión menor. Por el contrario, cuanto mayor sea la incisión, mayor -y, al mismo tiempo, más variable- será la influencia sobre el astigmatismo inducido.
Como consecuencia lógica, una incisión pequeña, de entre 2,2 y 1,8 mm, asegura un astigmatismo menor, menos variable y más controlado, algo obligatorio.
requisito en la implantación de LIO tóricas, para un resultado refractivo postoperatorio muy bueno.
Al mismo tiempo, incluso sin la implantación de una LIO tórica, la cirugía de cataratas MICS garantiza un perfil quirúrgico más seguro: al trabajar en un sistema cerrado, se tiene una mejor estabilidad durante la cirugía (en términos de profundidad de la cámara anterior, PIO, estabilidad de la cápsula posterior) y, al mismo tiempo, hay menos riesgo de infección intraocular. Pero una vez más: ¡la incisión no debe ser tan pequeña, que se vea forzada y ampliada durante la cirugía o durante la implantación de la LIO, poniendo en riesgo la integridad de la LIO y/o el cierre seguro de la incisión con auto cicatrización, con necesidad de sutura, al final del procedimiento!
Una o varias suturas en la incisión determinarán un gran astigmatismo y perturbarán por completo los cálculos iniciales relativos al objetivo emétrope, ¡porque el SIA es muy elevado e imprevisible en estos casos!
Las LIO precargadas son mucho más seguras desde este punto de vista: sin manipulación de la LIO y sin contaminación de la LIO. En mi práctica he observado que existe una pequeña curva de aprendizaje en su implantación, con algunos problemas insignificantes en la entrega de la LIO en la CA, pero también con cierta ampliación de la incisión realizada por la propia implantación.

Ph. 1-2: Dos LIOs tóricas diferentes bloqueadas en una incisión de 1,8 mm, provocando un agrandamiento traumático de la incisión, con aumento e incontrolable de la SIA y quizás falta de autosellado al final del procedimiento, necesitando sutura.

Por ejemplo, presentaremos en el Congreso de la ESCRS en Copenhague una ponencia con una comparación de la implantación de la LIO AcrySof IQ (Alcon) con tres dispositivos diferentes (Cartucho tipo "D" en un inyector Monarch, Sistema Autosert y Sistema Ultrasert precargado), donde comparamos tres parámetros: facilidad de implantación mediante técnica asistida por herida (con posibles complicaciones durante la implantación), duración de la implantación y ampliación de la incisión por la propia implantación.
Parece que, al menos en mis manos, el sistema de LIO precargada AcriSof (UltraSert) agranda un poco más la incisión, y esta observación y resultado pueden ser importantes cuando nos dirigimos a la emetropía, especialmente para las LIOs tóricas precargadas, donde necesitaremos modificar el valor del Vector de Astigmatismo Inducido Quirúrgicamente (SIA) en nuestro cálculo tórico.
Pero, a pesar de la curva de aprendizaje inicial y de la ampliación de la incisión, creo que las LIO precargadas son más seguras para los resultados de la cirugía, al menos desde el punto de vista de la seguridad, debido a la falta de manipulación de la LIO.

Más información

[caption id="attachment_2980" align="alignright" width="300"] Ph. 3: Un procedimiento de femto-catarata, donde , a pesar de la perfecta incisión realizada por el FemtoLaser (flecha amarilla), su falta de transparencia perjudica un poco las marcas de la LIO tórica en esa zona (flechas verdes)[/caption].

¿Por qué es tan importante la posición de la incisión para el cálculo de la potencia de las LIO tóricas?
Como norma general, teóricamente, se podría pensar que no es tan importante, ya que los programas de cálculo de tóricas pueden calcular la posición de la tórica, independientemente del lugar en el que el cirujano prefiera realizar la incisión principal. En la práctica, hay algunas cuestiones que hacen que la ubicación de la incisión sea importante y existe un debate sobre este tema, con tres opiniones principales al respecto:
– la primera opinión es hacer la incisión donde al cirujano le resulte más cómodo, y anotarlo al planificar en la Calculadora de Tóricas, de modo que el cálculo resultante tendrá en cuenta la ubicación de la incisión y dará un resultado T en consecuencia.
– la segunda opinión es hacerlo Siempre temporal, porque la incisión en el mismo eje determina un SIA siempre del mismo valor (más o menos) - por lo que es más preciso y muy fácil de conocer - y porque el SIA se minimiza en el eje temporal: como ya se sabe, la SIA y el efecto de aplanamiento de la incisión son menores en el abordaje temporal que en el superior (con aproximadamente 50%), debido a las diferentes longitudes de radio de la córnea, en el eje horizontal y vertical; además, una incisión superior está más cerca del eje visual, en comparación con una temporal, magnificando así su efecto de aplanamiento.

[caption id="attachment_2981" align="alignleft" width="300"] Ph. 4: Ojo con queratotomías radiales previas: las marcas tóricas superiores (flecha roja) son difíciles de ver, en comparación con las inferiores, debido a la incisión principal, situada en el mismo lugar (flecha azul); las RK y las células epiteliales de la cápsula anterior aumentan la dificultad de visualización de las marcas de la LIO[/caption].

– la tercera opinión es hacer la incisión siempre en el eje más empinado, porque ese enfoque siempre disminuirá el astigmatismo; la desventaja es el hecho de que en este caso, el cirujano necesita conocer su propio SIA en todos los meridianos, lo que no suele ocurrir.
Por otro lado, desde el punto de vista técnico, parece una buena idea evitar planificar la incisión principal en el mismo meridiano con la alineación tórica de la LIO, ya que los cambios corneales durante la cirugía o al final de la misma (como edema localizado) en el lugar de la incisión pueden perjudicar la buena visualización de las marcas tóricas de la LIO en esa zona. Así, cuando la calculadora tórica nos da una alineación tórica bajo el lugar de la incisión (Fig. 3-4), debemos cambiar la localización de la incisión en la calculadora tórica (pero antes de la cirugía, en el tiempo de planificación, ¡no en el quirófano!), con 5-10 grados respecto a la alineación tórica de la LIO propuesta; esto, por supuesto, influirá en el astigmatismo inducido debido a los cambios corneales. Pero la calculadora tórica cambiará en consecuencia el eje de alineación tórica e incluso su valor (Fig. 5).

[caption id="attachment_2982" align="alignright" width="300"] Ph. 5: Ojo con queratoplastia penetrante previa, en el que la incisión principal (flecha azul) se ha planificado correctamente y se ha realizado un poco separada de la marca tórica de la LIO (flecha verde), por lo que la marca es fácilmente visible[/caption].

Mi preferencia personal es hacer la incisión Siempre en el eje más inclinado cuando tengo LIOs no tóricas y siempre en el mismo eje, cuando tengo LIOs tóricas: superiormente, a 100 grados, donde me encuentro más cómodo. En este caso, elijo la LIO tórica con mayor corrección de astigmatismo (sobrecorrección), para compensar el astigmatismo más inducido en aproximación superior. Como norma general, teniendo en cuenta no sólo el astigmatismo más inducido en aproximación superior, sino también el efecto contra-regla del envejecimiento, subcorrijo con un paso T el resultado en astigmatismos con-regla y sobrecorrijo con un paso T los astigmatismos contra-regla.
Sólo hay una excepción, en cuanto a la localización de la incisión: en astigmatismos muy elevados, que necesitan un valor tórico elevado de la LIO, un valor que excede la disponibilidad tórica en el mercado, o en casos de falta de "disponibilidad inmediata", hago algunos trucos, para potenciar el efecto de toricidad de la LIO: haciendo una incisión mayor (más/menos una incisión opuesta de espesor total separada 180 grados), de unos 2.8-3.5 mm, hecha en el eje más inclinado, así puedo aplanar más ese eje, aumentando así el efecto del LIO tórico en el tratamiento del astigmatismo.
También realizo el túnel de incisión más corto en la córnea, por lo que su efecto de aplanamiento es aún mayor - dependiendo del valor del astigmatismo residual después del efecto de la LIO tórica, que necesita ser corregido más.
Por supuesto, el efecto de ampliación de la incisión no es tan exacto y preciso como el de una LIO tórica, pero, con la experiencia, el cirujano debe y puede anticipar su SIA para incisiones mayores, como 3,0-3,5 mm. Lamentablemente, en este caso, ya no tenemos la ventaja de una incisión MICS en términos de seguridad desde el punto de vista de la contaminación, por lo que se debe tener especial cuidado en este asunto.

¿Por qué es mejor referirse al efecto de aplanamiento de la incisión primaria en lugar de todo el SIA para el cálculo de la potencia de la LIO?
El límite de la SIA es que depende de muchos factores y el cirujano debe conocerlos y ajustar la propia SIA en consecuencia: el tamaño, la localización, la arquitectura de la incisión, incluso el radio corneal en un determinado meridiano, el grosor corneal, la elasticidad corneal, y también la técnica quirúrgica, el tipo de catarata (especialmente la dureza del núcleo) y el valor dióptrico de la LIO que se va a implantar.
Entre todos ellos, los factores más importantes son la longitud de la incisión (cuanto más larga, más astigmatismo inducido), la localización de la incisión (en el meridiano temporal induce menos astigmatismo que en el superior) y la arquitectura de la incisión: cuanto más corto sea el túnel hacia el centro, más aplanamiento en ese meridiano y más astigmatismo inducido, y cuanto más largo sea el túnel, menos aplanamiento en ese meridiano y menos cambios corneales importantes.
Además, al calcular una LIO tórica, los cambios corneales se producen no sólo en el meridiano de la incisión, sino también en el meridiano opuesto, separado 90 grados: la incisión crea un aplanamiento en el meridiano donde se realiza y, al mismo tiempo, creará un empinamiento en el otro meridiano, separado 90 grados (efecto de acoplamiento).
El vector SIA tiene dos componentes: el aplanamiento y el torque; el primero, el efecto de aplanamiento, es el que de hecho reduce el astigmatismo, mientras que el torque no tiene ningún efecto sobre el valor del astigmatismo (por lo tanto, ninguna reducción en el meridiano de la incisión), pero cambia sólo la orientación del astigmatismo (como se informa en el artículo de: Borasio E, Mehta JS, Maurino V. Torque and flattening effects of clear corneal temporal and on-axis incisiones for phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006 Dec;32(12):2030-8).

Dra. Ozana Moraru
Cirujano oftalmólogo
Oftalmólogo consultor
Oculus Eye Clinic Bucarest - Rumanía
Correo electrónico: ozana@eye.ro

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Dr. Carmelo Chines
Director responsable