Las maculopatías hereditarias representan un grupo de trastornos oculares que pueden dañar gravemente la visión, como la enfermedad de Stargardt o la retinosis pigmentaria. En los últimos años, los notables avances científicos y tecnológicos han abierto nuevas vías en el tratamiento de estas enfermedades, ofreciendo esperanza a muchos pacientes. Gracias a terapias génicas innovadoras, trasplantes de células madre y tecnologías avanzadas, se están desarrollando estrategias prometedoras para frenar la progresión de estas graves enfermedades.
Introducción a las maculopatías hereditarias
Las maculopatías hereditarias son trastornos oculares complejos caracterizados por procesos degenerativos que afectan a la mácula.
La máculatambién conocida como "mácula lútea" o "mancha amarilla" por su característico color amarillento, es la zona central de la retina responsable de la visión nítida y detallada. De hecho, es la porción de la retina más sensible a la luz y al color, lo que nos permite distinguir detalles y colores, y es esencial para leer, reconocer caras y otras actividades que requieren una visión precisa.
Las enfermedades hereditarias más conocidas que afectan a la mácula son dos Enfermedad de Stargardt y el retinosis pigmentariaambos con un componente genético relevante.
Enfermedad de Stargardt
Se trata de una enfermedad ocular rara, caracterizada por la pérdida progresiva de la visión central asociada a manchas maculares y perimaculares irregulares de color blanco amarillento en la parte posterior del ojo, y una lesión atrófica macular central con aspecto de "bronce batido".
Prevalencia y progresión
La enfermedad de Stargardt es la más común de las degeneraciones maculares juveniles hereditarias y su prevalencia se estima en 1 caso por cada 8.000/10.000 individuos y es similar en ambos sexos. La enfermedad comienza en las dos primeras décadas de la vida, pero los síntomas también pueden aparecer en la edad adulta, hasta la séptima década.
La progresión y la gravedad son muy variables, pero en general la enfermedad de Stargardt se caracteriza por una pérdida progresiva de la visión central, asociada a visión borrosa y, ocasionalmente, a una dificultad progresiva para adaptarse a la oscuridad. La visión periférica suele ser normal. En la mayoría de los pacientes, la visión de los colores está alterada. La enfermedad puede asociarse a fotofobia.
Etiología
La enfermedad está causada por mutaciones en el Gen ABCA4que codifica un transportador de casetes de unión a adenosín trifosfato (ATP) (ABCR) y se expresa en los conos y bastones de la retina. Los defectos en la función del ABCR provocan la acumulación de todos-tranny-retinal y sus derivados citotóxicos, en particular los pigmentos de lipofuscina (por ejemplo, diretinoide-piridinio-etanolamina) en los fotorreceptores y las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR), provocando la muerte de las células del EPR y la consiguiente pérdida de fotorreceptores.
La transmisión es autosómica recesiva o autosómica dominante, con una probabilidad de 25 o 50% de transmitir la enfermedad a la descendencia, respectivamente.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los resultados de una serie de exámenes: evaluación de la agudeza visual, campo visual, oftalmoscopia, electrorretinograma (ERG), angiografía fluoresceínica (AF), autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) y tomografía de coherencia óptica (OCT), que ponen de manifiesto anomalías de la mácula (atrofia progresiva, a menudo con aspecto de "bronce batido") y manchas blanco-amarillentas pisciformes que pueden localizarse sólo en la porción central de la mácula, o extenderse más allá de las arcadas vasculares. Estas manchas son hiperautofluorescentes en las imágenes obtenidas con FAF. La angiografía con fluoresceína muestra la coroides oscura característica ("silencio coroideo") en aproximadamente el 85% de los pacientes.
El diagnóstico prenatal sería técnicamente posible mediante el cribado del gen ABCA4pero no se utiliza en la práctica clínica.
Terapia
En la actualidad, la terapia se basa, ante todo, en medidas preventivas destinadas a ralentizar la progresión de la enfermedad, por ejemplo, el uso de gafas de sol para evitar una exposición excesiva a la luz, y en evitar el uso de suplementos de vitamina A. También se recomiendan revisiones oftalmológicas periódicas. Actualmente se están desarrollando varias opciones de tratamiento. En general, se trata de terapias orales destinadas a prevenir la acumulación de lipofuscina. Estos tratamientos inhiben el ciclo visual bloqueando la acción de determinadas enzimas de la retina (RPE65/RBP4/LRAT/RDH5), sustituyen la vitamina A por su forma deuterada (ALK001) o ayudan a eliminar la lipofuscina degradándola.
Pronóstico
La evolución de la enfermedad, dada la marcada variabilidad clínica, depende de una serie de parámetros, como la edad de inicio y los resultados del electrorretinograma. En algunos casos, la enfermedad de Stardgardt puede progresar rápidamente en unos pocos meses o gradualmente a lo largo de varios años, provocando una grave reducción de la agudeza visual. La visión periférica suele estar intacta, pero algunos pacientes pueden desarrollar el fenotipo cono-varilla, que se asocia a un deterioro de la función retiniana periférica.
Retinosis pigmentaria
La retinosis pigmentaria es una distrofia hereditaria que afecta a la retina y que suele aparecer antes de los 20 años.
Los primeros síntomas incluyen dificultad para ver con poca luz, como en el crepúsculo, y un estrechamiento del campo visual, por el que cada vez se ve menos a los lados, como si se mirara a través de un túnel.
En algunos casos, la retinosis pigmentaria no sólo afecta a la visión, sino que puede ir acompañada de otros problemas graves, como la sordera.
Los síntomas pueden variar mucho de una persona a otra, pero el diagnóstico precoz es crucial para controlar la progresión de la enfermedad, que en casos graves puede conducir a la ceguera.
En general, la retinosis pigmentaria está asociada a más de 80 genes mutados, cuatro de los cuales están ligados al cromosoma X, es decir, al cromosoma sexual.
Recientemente, un nuevo Gen IDH3G en el cromosoma X, lo que podría ser un elemento clave en el diagnóstico y tratamiento de esta compleja enfermedad ocular.
La localización del gen IDH3G en el cromosoma X podría explicar la transmisión hereditaria de la retinosis pigmentaria dentro de las familias afectadas por esta enfermedad y, además, implicar un enfoque diferente en el diagnóstico y el tratamiento, teniendo en cuenta la diferente presentación en varones y mujeres.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad de Stargard se manifiesta típicamente con una pérdida progresiva de la visión central, mientras que en el caso de la retinosis pigmentaria se produce una reducción progresiva de la visión periférica debido a la degeneración de los bastones.
Las diferencias entre estas afecciones afectan no sólo al diagnóstico, sino también a los tratamientos disponibles. Por lo tanto, es crucial identificar correctamente el tipo de maculopatía para adoptar un enfoque terapéutico adecuado.
Además, el diagnóstico precoz es crucial para gestionar eficazmente la progresión de la enfermedad. Las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen y las pruebas genéticas son herramientas clave en este proceso.
Impacto en la calidad de vida
Las maculopatías hereditarias alteran profundamente la calidad de vida de los pacientes. La pérdida gradual de visión provoca graves dificultades en las actividades cotidianas, como leer o conducir, y afecta a la independencia personal. El impacto psicológico es igualmente significativo, ya que muchos pacientes sufren ansiedad y depresión debido a su enfermedad.
También es importante tener en cuenta el aspecto social. Las relaciones interpersonales y la participación en actos sociales pueden verse limitadas, lo que aumenta el riesgo de aislamiento.
El apoyo psicológico y la rehabilitación visual son herramientas esenciales para ayudar a los pacientes a afrontar los retos diarios que plantean estas afecciones y mejorar su bienestar general.
Avances en terapias génicas
Las terapias génicas representan una de las fronteras más prometedoras en el tratamiento de las maculopatías hereditarias. Mediante técnicas avanzadas, es posible corregir o sustituir genes defectuosos causantes de estas enfermedades, ofreciendo nuevas esperanzas a los pacientes.
Éxitos y retos recientes
En los últimos años, la terapia génica ha cosechado varios éxitos. Por ejemplo, la terapia Luxturna, aprobada por la FDA, ha supuesto un gran avance para ciertas formas de retinosis pigmentaria. Este tratamiento utiliza vectores virales para administrar copias funcionales de un gen directamente a las células de la retina.
Sin embargo, la complejidad genética de las maculopatías exige enfoques personalizados, y el elevado coste del tratamiento suele limitar el acceso de muchos pacientes.
La investigación en curso es crucial para superar estas barreras. Los nuevos vectores y técnicas de edición genética, como CRISPR, ofrecen soluciones potenciales para ampliar la eficacia y accesibilidad de las terapias génicas.
Estudios clínicos en curso
En estudios clínicos son cruciales para verificar la seguridad y eficacia de las terapias génicas. Actualmente se están llevando a cabo numerosos estudios que exploran diferentes estrategias para tratar las maculopatías hereditarias. Estos estudios evalúan no sólo nuevos vectores virales, sino también enfoques basados en CRISPR para modificar directamente el ADN de las células de la retina.
Los investigadores también están estudiando el uso de nanopartículas para mejorar la administración de genes y reducir los riesgos asociados a los vectores virales. Estos avances podrían transformar radicalmente el enfoque terapéutico de las maculopatías.
Participar en un ensayo clínico ofrece a los pacientes la oportunidad de acceder a tratamientos innovadores, pero es esencial considerar detenidamente los posibles riesgos y beneficios.
Terapias farmacológicas innovadoras
Además de las terapias génicas, se están desarrollando varios tratamientos farmacológicos para hacer frente a las formas hereditarias de maculopatías. Estos fármacos pretenden ralentizar la degeneración de la retina y proteger la función visual.
Nuevos medicamentos en desarrollo
La investigación farmacológica se centra en nuevas moléculas capaces de modular los procesos degenerativos de la retina. Algunos de estos fármacos pretenden reducir el estrés oxidativo, factor clave en la progresión de las maculopatías.
Los nuevos avances incluyen fármacos que utilizan péptidos para proteger las células de la retina de los daños. Estos tratamientos aún se están probando, pero los resultados preliminares son prometedores.
Además, la combinación de fármacos con otras terapias, como los trasplantes de células madre, podría ofrecer un enfoque integrado más eficaz para frenar la progresión de la enfermedad.
Enfoques personalizados para los pacientes
La medicina personalizada es una tendencia emergente en el tratamiento de las maculopatías hereditarias. Este enfoque tiene en cuenta las mutaciones genéticas específicas, como las asociadas a la herencia autosómica dominante, del paciente y sus características individuales para desarrollar terapias a medida.
El análisis del ADN del paciente permite identificar las mutaciones responsables de la enfermedad y seleccionar el tratamiento más adecuado. Este método puede mejorar significativamente la eficacia de la terapia y reducir los efectos secundarios.
Por último, la integración de grandes datos y la inteligencia artificial ayuda a predecir la respuesta del paciente a los tratamientos, optimizando aún más las estrategias terapéuticas.
Tecnologías y dispositivos avanzados
Las tecnologías avanzadas están en el centro de las innovaciones en el tratamiento de las maculopatías hereditarias. Los dispositivos y herramientas de diagnóstico más avanzados están revolucionando el tratamiento de estas enfermedades.
Lentes y prótesis de retina
Le lentes y prótesis de retina son herramientas esenciales para mejorar la visión de los pacientes con maculopatías. Las lentes especiales pueden amplificar la imagen y mejorar la calidad visual, mientras que las prótesis de retina, como la Argus II, pueden estimular los conos y ofrecer una visión parcial a quienes sufren una pérdida total de visión.
Estas tecnologías requieren una adaptación personalizada para cada paciente, teniendo en cuenta las necesidades visuales específicas y la progresión de la enfermedad.
Las prótesis de retina son especialmente revolucionarias, ya que utilizan microchips implantados quirúrgicamente para estimular directamente las células de la retina, convirtiendo los estímulos luminosos en señales eléctricas que el cerebro puede interpretar.
Sistemas de diagnóstico precoz
I sistemas de diagnóstico precoz son cruciales para detectar maculopatías hereditarias en las fases iniciales, cuando las terapias tienen más probabilidades de éxito. El uso de imágenes de alta resolución, como la tomografía de coherencia óptica (OCT), permite visualizar detalles minúsculos de la retina.
Estas herramientas de diagnóstico ayudan a seguir la evolución de la enfermedad y a evaluar la eficacia de los tratamientos. La integración de algoritmos de inteligencia artificial mejora aún más la precisión y fiabilidad de los diagnósticos.
Para detectar precozmente alteraciones del campo visual e intervenir con prontitud, es esencial poner en marcha programas de cribado periódicos para las personas en situación de riesgo.
Futuro del tratamiento de las maculopatías
El futuro del tratamiento de las maculopatías hereditarias es prometedor, gracias a los continuos avances en la investigación y al desarrollo de nuevas tecnologías. Estos avances ofrecen nuevas esperanzas para un tratamiento más eficaz de estas afecciones.
Perspectivas a largo plazo
Le perspectivas a largo plazo para el tratamiento de las maculopatías hereditarias son optimistas. Con el avance continuo de las terapias génicas, farmacológicas y tecnológicas, es posible que en el futuro se frene considerablemente la progresión de las distrofias hereditarias.
La combinación de distintas terapias podría ofrecer soluciones más completas y personalizadas. La integración de tecnologías digitales y datos genómicos promete mejorar aún más la eficacia y accesibilidad de los tratamientos.
En última instancia, el futuro del tratamiento de las maculopatías dependerá de la capacidad de traducir los descubrimientos científicos en tratamientos prácticos y accesibles para todos los pacientes.
Entre los estudios más avanzados publicados recientemente figuran:
- Marks E, Anugu A, Bisiani J, Pentyala S. Terapia con células madre para tratar la enfermedad de Stargardt. Ther Adv Ophthalmol. 2025 Mayo 23;17:25158414251320592. doi: 10.1177/25158414251320592. PMID: 40417263; PMCID: PMC12102558.
- Khan I, Ramzan F, Tayyab H, Damji KF. Reavivar la visión: estrategias innovadoras para tratar la degeneración de la retina. Int J Mol Sci. 2025 abr 25;26(9):4078. doi: 10.3390/ijms26094078. PMID: 40362317; PMCID: PMC12072091.
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