Dolor ocular y anestésicos tópicos

Los riesgos que el uso prolongado e inadecuado de colirios anestésicos puede suponer para la córnea y toda la superficie ocular.

Muy a menudo, los pacientes con trastornos oculares acuden al oftalmólogo o al médico general quejándose de dolor como síntoma principal, un dolor que, sobre todo si está relacionado con una enfermedad o lesión de la córnea, puede ser muy agudo y debilitante.

Por lo tanto, el paciente necesita un tratamiento para contrarrestar la sensación de dolor y, paralelamente, una terapia específica para eliminar la causa subyacente.

Los colirios que contienen anestésicos son un remedio contra el dolor, pero hay que tener cuidado, ya que su uso excesivo o prolongado puede provocar graves daños en la superficie ocular en su conjunto y en la córnea en particular.

El abuso de anestésicos tópicos es, de hecho, una de las formas más frecuentes de daño ocular autoinducido. En la mayoría de los casos, se trata de daños iatrogénicos, es decir, causados por el uso indebido o excesivo de uno o varios fármacos, algunos de los cuales son recetados por oftalmólogos, optometristas, médicos generalistas y médicos de urgencias para contrarrestar el dolor ocular.

Los anestésicos tópicos más utilizados son la tetracaína, la lidocaína, la proparacaína y la oxibuprocaína.

Las situaciones de riesgo potencial son múltiples e incluyen:
- el desarrollo de una verdadera adicción a los medicamentos que alivian o eliminan el dolor
- fácil acceso a los anestésicos tópicos, sobre todo cuando están disponibles como productos de venta libre
- la presencia de patologías neurológicas
- la prescripción de anestésicos tópicos tras cirugía refractiva o trasplante de córnea.

 Efectos locales sobre la superficie corneal

Los efectos perjudiciales sobre la córnea están relacionados con la capacidad de los agentes anestésicos de inhibir la característica intrínseca de las células epiteliales corneales de migrar y dividirse, dañando los filamentos de vinculina y actina. Los cambios morfológicos visibles al microscopio electrónico incluyen pérdida de microvellosidades, depósitos anestésicos en las microvellosidades y/o membranas celulares y aumento de la descamación.

Además, los conservantes que contienen algunos anestésicos tópicos, como el cloruro de benzalconio, pueden provocar efectos tóxicos en la superficie ocular.

Aspectos clínicos

El primer signo clínico suele ser una erosión del epitelio corneal, mientras que el estroma aún no está afectado. Si el abuso de anestésicos tópicos es persistente, las erosiones epiteliales se asocian a hiperemia conjuntival, edema estromal, infiltrados estromales (los clásicos infiltrados anulares), pliegues de la membrana de Descemet, lesiones endoteliales e inflamación ocular con posible hipopion. El daño corneal, si es grave y persistente, puede poner en peligro la visión y hacer necesaria una queratoplastia penetrante.

Diagnóstico

Un diagnóstico precoz del abuso de anestésicos tópicos es sin duda la condición más importante para garantizar un mejor resultado visual. Es muy importante que, ante un cuadro clínico sospechoso, el oftalmólogo o el médico de familia examinen detenidamente todas las hipótesis posibles.

Muy a menudo, las erosiones corneales por abuso de anestésicos tópicos se confunden con manifestaciones de otras infecciones corneales graves, por lo que el diagnóstico diferencial es importante con afecciones como la queratitis por Acantamoeba, la queratitis herpética, la queratitis fúngica y la queratitis bacteriana.

Gestión

Es primordial interrumpir inmediatamente el uso de anestésicos tópicos y de cualquier otro colirio al que puedan atribuirse efectos tóxicos sobre la superficie ocular.

Deben utilizarse enfoques farmacológicos alternativos con analgésicos orales y/o anestesia regional (peribulbar, retrobulbar, inyecciones por debajo de la cápsula de Tenon) para contener el dolor.

Puede ser necesario hospitalizar al paciente y someterle a un examen neurológico, mientras que es mejor evitar la medicación tópica con esteroides, que podría provocar un mayor adelgazamiento de la córnea.

Por último, un elemento clave para una estrategia de prevención primaria es un curso educativo que conciencie a médicos, oftalmólogos, optometristas y farmacéuticos sobre la toxicidad potencial de los anestésicos tópicos y los riesgos de su uso indebido por parte de los pacientes.

- Fraser R, Walland M, Chan E, Crock C. Anestesia tópica en el tratamiento de los defectos epiteliales corneales: ¿cuáles son los riesgos? Aust J Gen Pract. 2019 Aug;48(8):504-506. doi: 10.31128/AJGP-09-18-4709. PMID: 31370122.

- McGee H, Fraunfelder F. Toxicidades de los anestésicos oftálmicos tópicos. Expert Opin Drug Safe 2007;6(6):637-40

- Rosenwasser GO, Holland S, Pflugfelder SC, et al. Abuso de anestésicos tópicos. Ophthalmology 1990; 97: 967-975.

- Risco JM, Millar LC. Alteraciones ultraestructurales del endotelio en un paciente con queratopatía por abuso de anestésicos tópicos. Ophthalmology. 1992;99(4):629-633.