La aparición de la diabetes mellitus (DM) provoca múltiples daños en la superficie ocular y son muchos los estudios publicados en los últimos 10 años que abordan esta correlación.
La relación entre la diabetes y los ojos se ha publicado este mes en la revista Nutrición y diabetesEl primera revisión sistemática que ofrecía una visión global de las consecuencias de la DM sobre la superficie ocular y la córnea.
A continuación -en el mismo orden en que se publican en la prestigiosa revista Nature- se exponen las implicaciones para cada distrito ocular distinto.
Diabetes y ojos: consecuencias para cada distrito ocular
Anomalías de la superficie ocular y patologías del epitelio corneal
Los ojos de los pacientes diabéticos - como se sabe- tienen mayor riesgo de sequedad, queratitis superficial punctatasíndrome de erosión corneal y defectos epiteliales persistentes. Además, dado que la diabetes se asocia con una disminución de la cicatrización de microlesiones y dado que el epitelio corneal es una capa del ojo sometida constantemente a desgaste, la falta de regeneración celular constante tiene un gran impacto fisiológico en el ojo, aumentando su morbilidad inherente, la sensibilidad al dolor y la facilidad de enrojecimiento.
Recientemente, un estudio in vivo demostró por primera vez que los niveles de lágrimas de los diabéticos de tipo 1 y 2 eran significativamente más elevados. de la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP3), una proteína que parece estar correlacionada con la apoptosis, el estrés oxidativo y la resistencia a la insulina. El papel específico de esta proteína a nivel ocular todavía no se conoce bien, sin embargo parece que un estado de hiperglucemia favorece su síntesis. En cuanto a los efectos negativos en el epitelio basal de la membrana cornealVarios estudios en modelos de ratón han confirmado que la hiperglucemia es un factor desencadenante.
En estos estudios, el las disminuciones de la función epitelial se documentaron mediante un aumento del espesor corneal y se examinaron los cambios estructurales mediante microscopía electrónica. Dado que el epitelio corneal desempeña una importante función de barrera para excluir el agua del estroma, una reducción de su "función de barrera" se manifiesta por la aparición de edema.
Pero, ¿qué ocurre exactamente en estas circunstancias en el epitelio corneal?
El componente epitelial que forma la barrera estromal está constituido en gran parte por complejos de células epiteliales córneas conectadas por uniones estrechas y se visualizan como estructuras electrondensas. La pérdida o rotura de estas juntas es la base de la pérdida de la función epitelial, que a su vez puede afectar a la visión debido a la opacificación de la córnea y a la dificultad para transmitir la luz a través de ella.
Neuropatía corneal
La córnea es la estructura más inervada del ser humano; sus fibras nerviosas desempeñan una importante función neurotrófica en la desarrollo de una superficie corneal sana, integridad epitelial y capacidad de cicatrización. La pérdida de la función neurotrófica de la córnea puede dar lugar a un defecto epitelial corneal persistente o a úlceras neurotróficas con graves implicaciones para la función visual. Recientemente, ambos tipos de DM se han asociado con una densidad reducida y otras anomalías de los nervios corneales, que son ramas del nervio óptico; además, las alteraciones de los parámetros de los nervios corneales se han correlacionado con la aparición de neuropatía diabética y neuropatía periférica autonómica.
El avance más importante de los últimos años en el análisis de la inervación corneal es oftalmoscopia de barrido láser. Las imágenes capturadas son procesadas por un software de imágenes para evaluar la densidad de fibras nerviosas o ramas nerviosas, la longitud nerviosa y la tortuosidad nerviosa en el plexo subbasal, ya que los cambios en esta capa son más relevantes en los pacientes con DM que los cambios estructurales en los nervios intraestromales.
Encontrar índices específicos de densidad o longitud en una región determinada de la córnea se correlaciona a menudo con escenarios clínicos específicos. Por ejemplo, se ha demostrado que la densidad de fibras nerviosas en la región corneal inferior es más sensible al daño precoz que en la región corneal central en pacientes con DM antes del desarrollo de neuropatía periférica.
Pero, ¿es suficiente un buen control glucémico para limitar la disfunción del nervio corneal? Dos estudios clínicos de cohortes establecieron que un buen control glucémico es, de hecho, capaz de mejorar pero no de revertir completamente la neuropatía corneal.
Estroma corneal
El estroma, la estructura corneal situada bajo el epitelio y la capa de Bowman, representa 90% del grosor de la córnea y, por lo tanto, es importante para su resistencia a la tracción y sus propiedades biomecánicas. La principal novedad de los estudios clínicos recientes sobre biomecánica corneal se refiere a la evaluación de la histéresis y la resistencia a la tracción de la córnea gracias a la reciente disponibilidad del Sistema Ocular Response Analyzerque puede cuantificar estos dos parámetros. Un valor de histéresis más elevado sugiere una córnea más rígida y menos deformable.
De hecho, varios estudios han informado de que los participantes con DM tipo 1 y tipo 2 tienen una histéresis mayor que los controles emparejados por edad. La razón por la que la DM se asocia a un aumento de la histéresis o del grosor de la córnea aún no se ha dilucidado por completo; sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que una acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGE) en el estrato córneo de los diabéticos, junto con una reticulación entre las moléculas de colágeno y los proteoglicanos.
La acumulación de AGEen particular, tiene un importante resultado patológico, ya que se considera el mediador de todas las complicaciones de la DM, incluidas las macrovasculares y microvasculares, como el retinopatía diabética en el ojo, ya que desplaza la señalización celular local hacia vías proapoptóticas y antiproliferativas y aumenta el estrés oxidativo y el estado inflamatorio.
Patologías del endotelio corneal
Además del epitelio, la capa más interna de la córnea, denominada endotelio corneal, desempeña un papel clave en la mantener el estroma deshidratado. Esto se debe a la acción activa de las células endoteliales de la córnea que bombean líquido de la córnea a la cámara anterior. En varios estudios se ha observado un aumento, no siempre significativo, de anomalías morfológicas, en términos de tamaño celular y mayor variabilidad de la forma, del endotelio corneal, especialmente tras operaciones de cataratas.
Así que.., parámetros de la superficie ocular y la córnea son importantes para el cribado de los pacientes. Sin embargo, como muchos de estos factores están estrechamente relacionados con la edad, el uso generalizado de estos índices sólo será útil si la se normalizarán y estratificarán. Además, el uso de técnicas de imagen cada vez más avanzado será crucial para el estudio de los cambios estructurales en individuos con DM y neuropatía diabética.
Bibliografía
Dr. Carmelo Chines
Director responsable
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