Corrección del astigmatismo: tecnología punta y experiencia quirúrgica

Publicado el

martes, 3 mayo 2016

Argomento

Área quirúrgica

Hemos planteado algunas preguntas a Noel Alpins, oftalmólogo australiano especializado en cataratas y cirugía refractiva y uno de los mayores expertos en los aspectos tecnológicos de la planificación de procedimientos quirúrgicos para la corrección del astigmatismo y el análisis de los resultados postoperatorios.

¿Cuándo y por qué empezó a trabajar en cuestiones tecnológicas relacionadas con la mejora de los resultados de la cirugía ocular?
N.A.: Mi interés específico por el análisis de resultados comenzó a principios de los años noventa. En aquella época, utilizaba la técnica de queratotomía radial para la corrección del astigmatismo y situaba las incisiones en el meridiano corneal más curvo. En cambio, en la cirugía con láser excimer, que ya se había introducido, la ablación máxima para la corrección del astigmatismo era de 90° a partir del meridiano más curvo en el que se realizaba la incisión. Este fue mi primer paso en la comprensión de las cuestiones relacionadas con la planificación de técnicas quirúrgicas para la corrección del astigmatismo y el análisis de los resultados. Esto me llevó al método Alpins para el análisis del astigmatismo, que puede aplicarse tanto a los resultados refractivos como a los corneales. Este método consiste en identificar los objetivos astigmáticos y la forma de alcanzarlos, considerando también los objetivos distintos de cero cuando los valores corneales y refractivos son diferentes y no todo el astigmatismo preoperatorio puede corregirse quirúrgicamente. Por ejemplo, al seleccionar una LIO tórica de un stock, en el que está disponible tanto en pasos de 0,5 D como de 0,75 D, el astigmatismo corneal neutralizado puede estar entre estos dos pasos, ya que las mediciones son ahora precisas hasta 1/100 dioptrías, por lo que teóricamente no es posible alcanzar el cilindro plano en la refracción postoperatoria en la mayoría de los casos.

¿Por qué es tan importante la posición de la incisión a la hora de calcular la potencia de las LIO tóricas?
N.A.: La posición de la incisión faco para las LIO tóricas es de vital importancia. Cualquier efecto que tenga sobre el astigmatismo corneal preoperatorio debe tenerse en cuenta en el proceso de selección de la LIO, así como en su colocación. El cirujano debe calcular el efecto de la incisión en el astigmatismo corneal preoperatorio, en lo que se refiere a cambios de magnitud y/o cambios meridianos. Por lo tanto, la selección de la toricidad de la LIO será más precisa. Es importante señalar que la colocación de la incisión faco en el meridiano más curvo del astigmatismo preoperatorio tendrá el mayor efecto de aplanamiento. Colocar la incisión en un lugar distinto al meridiano más curvo causará un efecto menor junto con la rotación del astigmatismo corneal preoperatorio. A medida que nos acercamos a 90° del meridiano más curvo, aumenta el astigmatismo y se produce menos rotación.

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¿Por qué es mejor referirse al efecto de aplanamiento de la incisión primaria en lugar de al vector global del SIA (astigmatismo inducido quirúrgicamente) para el cálculo de la potencia de la LIO?
N.A.: El SIA está compuesto porEfecto de aplanamiento y Torsión (Par de apriete).
El efecto de aplanamiento es la medida de cuánto ha cambiado la magnitud del astigmatismo corneal preoperatorio, mientras que la torsión es el componente que interviene en la rotación del astigmatismo desde el meridiano preoperatorio al meridiano postoperatorio, pero no en su reducción.
La utilización de todo el SIA sobreestima el efecto de la incisión en la reducción del astigmatismo y conduce a un cálculo inexacto del astigmatismo corneal o de su localización; en consecuencia, a un cálculo inadecuado de la toricidad de la LIO necesaria para neutralizar el astigmatismo corneal.

¿Cree que las últimas innovaciones tecnológicas pueden mejorar realmente la gestión de la "sorpresa refractiva" en el postoperatorio de la cirugía refractiva de cataratas para la corrección del astigmatismo?
N.A.: Existen básicamente tres opciones para gestionar la sorpresa refractiva tras la cirugía con LIO tórica:

Rotación de la LIO tórica implantada - utilizando la calculadora Assort para LIO tóricas (www.assort.com) se calcula el valor mínimo del cilindro refractivo que se puede conseguir rotando la LIO tórica - si esto reduce la sorpresa del cilindro refractivo significativamente por debajo de 1,0 D, entonces sólo es cuestión de rotar la LIO tórica implantada hacia el eje calculado. Lo ideal es hacerlo entre 4 y 6 semanas después de la cirugía de cataratas.
Sustitución de LIO tórica implantada - De nuevo utilizando la calculadora Assort para LIOs tóricas, el análisis con el Método Alpins muestra la Magnitud de Error (ME) que es la diferencia de magnitud entre el vector de Astigmatismo Inducido por el Objetivo (AIT) y el vector de Astigmatismo Inducido Quirúrgicamente (AIS) y nos permite saber si la LIO tórica implantada es demasiado fuerte o demasiado débil para la corrección del astigmatismo. Si este parámetro es significativo (0,75 D o superior), se recomienda sustituir la LIO tórica por una lente tórica corregida o utilizar una lente adicional en el surco ciliar.
Cirugía con láser Excimer - si la rotación de la LIO tórica implantada no reduce significativamente la sorpresa del cilindro refractivo y la ME es inferior a +/- 0,75 D, se aconseja la cirugía refractiva con láser para corregir el astigmatismo residual que probablemente sea el resultado de un conjunto múltiple de causas.

Por último, ¿existen diferencias importantes en el enfoque del tratamiento del astigmatismo en Europa y Australia?
N.A.: El enfoque del astigmatismo es muy similar en Europa y Australia: en ambos contextos tenemos la ventaja de contar con la tecnología más avanzada disponible, incluidos los últimos avances en diseño de LIO y equipos quirúrgicos y de diagnóstico.
Mi enfoque personal de la corrección quirúrgica del astigmatismo depende de la magnitud del astigmatismo que deba corregirse:
– 0,50 - 0,75 D una única incisión de 2,2 mm en una córnea clara
– 1,00 - 2,00 D una única incisión en el eje de la córnea transparente (3,0 mm) + un único LRI (a 180° de la incisión en la córnea transparente).
– >2.00 D LIO tórica con incisión faco de 2,2 mm
Si no hay signos de opacidades lenticulares y el paciente es apto para la cirugía refractiva con láser, utilizo la planificación vectorial para el tratamiento óptimo del astigmatismo.
En muchos casos en los que existe astigmatismo ocular residual (ORA - Ocular Residual Astigmatism) debido a diferencias córneo-refractivas, la planificación vectorial reduce la cantidad de astigmatismo corneal residual postoperatorio en comparación con el tratamiento basado únicamente en parámetros refractivos sin aumentar el cilindro refractivo residual postoperatorio. La planificación vectorial incorpora tanto el cilindro refractivo como el astigmatismo corneal en el plan de tratamiento, utilizando un enfoque optimizado que tiene en cuenta tanto los parámetros corneales como el cilindro refractivo.

Noel Alpins
El Dr. Alpins se ha dedicado a la cirugía refractiva y de cataratas desde que fundó NewVision Clinics en la década de 1990. Está considerado nacional e internacionalmente como uno de los principales cirujanos de cataratas y refractivos y una referencia mundial en el tratamiento de la miopía y el astigmatismo con láser excimer.
El Dr. Alpins empezó a realizar tratamientos refractivos en 1985, introduciendo entonces la técnica de la queratotomía radial, y fue uno de los primeros cirujanos en utilizar técnicas de corrección de la visión con láser en Australia. Desde 1991, ha tratado a más de 20.000 pacientes con láser excimer.
El Dr. Alpins desarrolló un nuevo método para tratar y analizar el astigmatismo y creó el programa informático ASSORT para analizar los resultados quirúrgicos previstos, que actualmente utilizan oftalmólogos de Australia y otros países.
El Dr. Alpins suele hablar de estos temas como ponente en congresos nacionales e internacionales y en muchas ocasiones ha sido el orador principal y presidente de las sesiones pertinentes.

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Dr. Carmelo Chines
Director responsable