Uveítis no infecciosa: clasificación y tratamiento

La uveítis es un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la inflamación intraocular e incluye formas no infecciosas de uveítis.

Uveítis: una enfermedad inflamatoria

El término "uveítis" describe técnicamente la inflamación de la úvea, la túnica vascular del ojo que anatómicamente incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.

Dado que la inflamación intraocular puede afectar a los tejidos circundantes, el término clínico uveítis puede incluir la inflamación de la retina (retinitis), el disco óptico (papilitis) y el vítreo (vitritis).

Prevalencia

5-10% de los problemas de visión de la población mundial están causados por la uveítis, que es, por tanto, una causa importante de enfermedad ocular.

L'uveítis pueden clasificarse según la etiología o el lugar anatómico ocular afectado por la enfermedad.

Clasificación por etiología

• Uveítis infecciosa debida a tuberculosis, sífilis o toxoplasma; requiere tratamiento de la infección subyacente con antimicrobianos, a veces acompañado de corticosteroides para reducir la gravedad de la inflamación.
• Uveítis no infecciosaque se cree que es autoinmune (o al menos autoinflamatoria); la mayoría de los tratamientos se basan en corticosteroides u otros inmunosupresores.
• Uveítis enmascaradaen la que la enfermedad primaria no es inflamatoria, como la observada en el linfoma intraocular. El tratamiento de la uveítis enmascarada es específico de la causa de su aparición.

Clasificación por anatomía

Desde el punto de vista anatómico, la uveítis se clasifica según el lugar primario de la inflamación:

• Uveítis anterioren la que el sitio primario es la cámara anterior, el iris y la pars plicata
• Uveítis intermediaen el que el sitio primario es el cuerpo vítreo y la pars plana
• Uveítis posterioren los que la localización primaria es la retina o la coroides
• Panuveiteen la que la inflamación se distribuye por todos los distritos oculares

Síntomas

Los síntomas de la uveítis dependen del lugar de la inflamación, pero en general pueden identificarse como:

• enrojecimiento
• dolor
• sensibilidad a la luz
• moscas volantes
• visión borrosa

La uveítis no infecciosa en el punto de mira

La uveítis no infecciosa representa, entre las enfermedades oculares, una de las principales causas de pérdida visual debido a su curso típicamente recidivante y a la alta frecuencia de complicaciones, que tienden a aumentar con cada nueva recaída con daños a veces irreversibles de las estructuras oculares.

Los corticosteroides siguen siendo la terapia de elección en el tratamiento de la uveítis no infecciosa, sin embargo, los efectos secundarios asociados a su uso crónico, especialmente a dosis altas, son bien conocidos y graves.

De ahí la necesidad de identificar estrategias terapéuticas alternativas viables dirigidas a controlar la inflamación ocular y, al mismo tiempo, prevenir las recurrencias y las complicaciones oculares asociadas.

La búsqueda de terapias nuevas y eficaces está en constante evolución y la mayoría de los esfuerzos se han centrado en los últimos años en dos direcciones principales: las terapias intraoculares y los fármacos biológicos.

Uveítis no infecciosa y enfermedades asociadas

La mayoría de las causas de uveítis no infecciosa parecen ser de naturaleza autoinmune o autoinflamatoria y pueden estar asociadas a afecciones sistémicas caracterizadas por desregulación del sistema inmunitario o delinflamasoma (un sensor multiproteico que activa la inmunidad innata tras detectar agentes patógenos).

Entre las enfermedades asociadas a la uveítis se incluye la espondilitis anquilosante, de la que la uveítis es la complicación extraarticular más frecuente, afectando hasta al 50% de los pacientes.

Del mismo modo, la uveítis es una manifestación extraarticular importante de la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reactiva, aunque menos frecuente que en la espondilitis anquilosante.

Las causas autoinmunes de la uveítis no infecciosa se encuentran en una respuesta inmunitaria inapropiada, mediada por linfocitos T, que reconocen y atacan a células del mismo organismo en lugar de a patógenos extraños.

Tratamiento

El tratamiento de la uveítis no infecciosa se elige en función de la localización de la inflamación.

Tratamiento de la uveítis anterior no infecciosa

• Corticosteroides tópicos como dexametasona 0,1% o acetato de prednisolona 1%
• Midriatos como el ciclopentolato en 1%
• Inyección subconjuntival de corticosteroides o tratamiento breve con corticosteroides orales en casos graves.

Tratamiento de la uveítis intermedia, posterior o panuveítis no infecciosa

• El tratamiento sistémico con corticosteroides es habitual como terapia de primera línea. El fracaso en la consecución de los objetivos terapéuticos indica la necesidad de un tratamiento alternativo o adicional, como la introducción de un inmunosupresor de segunda línea o terapias locales adicionales. El uso de terapias biológicas es eficaz y suele utilizarse como tratamiento de tercera línea. En las enfermedades inflamatorias oculares del segmento posterior, las inyecciones intravítreas de corticosteroides son una de las principales estrategias terapéuticas utilizadas en la práctica clínica. Entre los implantes intravítreos, el dispositivo de liberación lenta basado en acetónido de fluocinolona.

• El tratamiento local suele basarse en corticosteroides. Estos fármacos son eficaces, pero presentan tasas significativas de aumento de la presión intraocular y formación de cataratas. A pesar de estas limitaciones, son muy útiles sobre todo en el tratamiento de enfermedades unilaterales o asimétricas, en las que pueden mitigar el nivel necesario de inmunosupresión sistémica.

Medicamentos biológicos

Los modificadores de la respuesta inmunitaria, o también llamados "biológicos", son fármacos relativamente nuevos en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias oculares de génesis no infecciosa.

Desarrollados y aprobados para el tratamiento sistémico de enfermedades inflamatorias autoinmunes (por ejemplo, la enfermedad de Behçet, la artritis idiopática juvenil, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, etc.), desde hace algunos años empiezan a encontrar su uso off-label en el contexto de numerosas enfermedades inflamatorias oculares no infecciosas.

Por ello, en los últimos años su potencial inmunomodulador ha impulsado cada vez más la investigación científica hacia nuevos ensayos clínicos para validar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la uveítis no infecciosa.

1. Unnat Krishna, Deji Ajanaku, Alastair K Denniston, Theodora Gkika, Uveítis: una enfermedad que amenaza la vista y que puede afectar a todos los sistemas, Postgrad Med J. 2017 dic;93(1106):766-773. doi: 10.1136/postgradmedj-2017-134891.
2.  Theodora Tsirouki et al, Un enfoque en la epidemiología de la uveítis, Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2-16. doi: 10.1080/09273948.2016.1196713. Epub 2016 jul 28.
3. James T Rosenbaum et al, Nuevas observaciones e ideas emergentes en el diagnóstico y manejo de la uveítis no infecciosa: una revisión, Semin Arthritis Rheum. 2019 Dic;49(3):438-445. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.06.004.